Implant ngắn so với ghép xương: Các thử nghiệm ngẫu nhiên tìm thấy gì khi so sánh chúng

Phía sau các răng tiền cối, hàm hết chiều cao. Ở hàm trên, xoang hạ xuống về phía sống hàm khi năm tháng trôi qua không có răng; ở hàm dưới, ống thần kinh nằm gần đỉnh sống hàm hơn hầu hết bệnh nhân tưởng. Cả hai đều để lại cho bác sĩ phẫu thuật năm, sáu hay bảy milimét xương ở nơi một implant thông thường cần mười. Trong phần lớn lịch sử của lĩnh vực này, câu trả lời là tạo xương trước — nâng xoang ở trên, ghép xương theo chiều đứng ở dưới — và đặt implant có chiều dài tiêu chuẩn vào đó vài tháng sau. Lựa chọn thay thế, một implant ngắn vừa với xương hiện có, bị coi là thỏa hiệp, dựa trên giả định kỹ thuật hợp lý rằng ít implant trong xương hơn nghĩa là ít nâng đỡ hơn.

Giả định đó đã được kiểm chứng, và đáng để nói chính xác điều gì được kiểm chứng. Implant ngắn trong y văn này thường có nghĩa 8 mm trở xuống, và implant siêu ngắn là 6 mm trở xuống. So sánh quan trọng không phải ngắn với dài trong cùng một khối xương; mà là ngắn trong xương tự nhiên với dài trong xương đã ghép, vì đó là lựa chọn bệnh nhân thực sự đối mặt. Vài nhóm đã thực hiện so sánh đó dưới dạng thử nghiệm ngẫu nhiên trong thập niên 2010, và các tổng quan gộp chúng là nền tảng của mọi điều dưới đây.

Tổng quan năm 2014 của Nisand và Renouard trên Periodontology 2000 đã phác thảo sự chuyển dịch trước khi có dữ liệu năm năm. Từ 32 chuỗi ca, 14 tổng quan và ba thử nghiệm ngẫu nhiên, họ kết luận rằng implant ngắn có thể nâng đỡ phục hình cố định đơn lẻ và nhiều đơn vị ở hàm sau bị tiêu ngay cả với tỷ lệ mão-implant bất lợi, rằng chúng giúp điều trị khả thi cho bệnh nhân không thể trải qua phẫu thuật phức tạp vì lý do y khoa, giải phẫu hoặc tài chính, và rằng chúng giảm tổn hại, chi phí và thời gian điều trị. Cụm từ họ dùng cho điều đó là phẫu thuật giảm thiểu căng thẳng: một cách tiếp cận cho phép bác sĩ tập trung vào việc đặt implant đúng vị trí ba chiều thay vì vào việc tạo ra xương để đặt nó vào.

Tổng quan hệ thống năm 2015 của Thoma cho Hiệp hội Tích hợp Xương châu Âu gộp tám thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh implant 8 mm trở xuống với implant dài hơn đặt vào xoang đã ghép. Trong năm nghiên cứu có theo dõi dài hơn, mười sáu đến mười tám tháng, implant dài trong xoang đã tăng cường sống còn ở 99.5% và implant ngắn ở 99.0%. Trong ba nghiên cứu ngắn hơn, ở tám đến chín tháng, các con số là 100% và 98.2%. Không có khác biệt đáng kể. Điều khác biệt là mọi thứ quanh con số sống còn: biến chứng gần gấp ba lần ở nhóm nâng xoang, chủ yếu là thủng màng trong mổ, và kết quả do bệnh nhân báo cáo, tổn hại, thời gian phẫu thuật và chi phí đều nghiêng về implant ngắn. Kết luận của các tác giả là, với sống còn ngang nhau và gánh nặng thấp hơn, implant ngắn hơn có thể là lựa chọn thay thế được ưu tiên — với lưu ý trung thực rằng mọi thử nghiệm đều được thực hiện bởi bác sĩ ở các trung tâm chuyên sâu.

Nhóm của Felice ở Bologna, cùng Esposito, đã thực hiện thử nghiệm dài nhất trong số đó. Báo cáo năm năm của họ, công bố năm 2019, phân ngẫu nhiên mười lăm bệnh nhân teo hàm trên hai bên — bốn đến sáu milimét xương dưới xoang — và mười lăm bệnh nhân teo hàm dưới hai bên để nhận, ở một bên, một đến ba implant 5 mm và, ở bên kia, implant ít nhất 10 mm trong xương đã ghép, dùng nâng xoang cửa sổ bên ở trên và khối xương chèn giữa ở dưới. Năm năm sau khi chịu lực, thất bại implant và phục hình không khác biệt có ý nghĩa giữa hai bên. Tuy nhiên, tiêu xương viền thì có: ở hàm trên, bệnh nhân mất 1.31 mm quanh implant ngắn và 1.79 mm quanh implant dài, và ở hàm dưới 1.72 mm so với 2.10 mm. Cả hai khác biệt đều có ý nghĩa thống kê và đều nghiêng về implant ngắn hơn.

Bài học tôi rút ra từ dữ liệu xoang không phải là ghép xương sai — nâng xoang vẫn là một thủ thuật được ghi nhận đầy đủ với tỷ lệ sống còn implant riêng, như bài tổng quan về vật liệu ghép trình bày. Bài học là ghép xương không còn là mặc định. Khi một implant 6 mm hay 8 mm có thể được đặt vào xương hiện có, với đường kính đúng và nẹp đúng, bằng chứng nói bệnh nhân nhận được cùng tỷ lệ sống còn, ít phẫu thuật hơn, ít biến chứng hơn và, qua năm năm, nhiều xương quanh implant hơn một chút.

Tăng cường xương theo chiều đứng ở hàm dưới là thủ thuật đòi hỏi hơn, và bằng chứng phản đối việc làm nó thường quy đã có từ lâu hơn. Tổng quan Cochrane năm 2009 về các kỹ thuật tăng cường xương của Esposito và cộng sự chỉ thực hiện được một phân tích gộp, và đó là so sánh này: hai thử nghiệm về tăng cường theo chiều đứng với implant dài so với implant ngắn không tăng cường. Nhóm tăng cường có nhiều thất bại implant hơn — tỷ số chênh 5.74, ở ngưỡng có ý nghĩa — và biến chứng nhiều hơn có ý nghĩa, với tỷ số chênh 4.97. Đó là mười lăm năm trước, trên hai thử nghiệm, và lẽ ra nó phải gợi lên nhiều thận trọng hơn thực tế.

Tổng quan hệ thống năm 2019 của cùng nhóm về các thử nghiệm ngẫu nhiên có năm năm hoạt động gộp bốn thử nghiệm, ban đầu 135 bệnh nhân, so sánh implant 5 mm đến 6.6 mm với implant dài hơn ở hàm dưới được tăng cường theo chiều đứng bằng khối xương thay thế chèn giữa. Hai phát hiện nổi bật trước cả các con số sống còn. Mười hai trong số các thủ thuật tăng cường — 14% — không tạo đủ chiều cao cho chiều dài implant dự kiến, nên implant dài hơn không thể đặt được ở một trong bảy ca vốn đã chọn ghép xương để có được nó. Và 21% bệnh nhân đã bỏ cuộc sau năm năm. Trong số những người còn lại, thất bại phục hình và implant như nhau ở cả hai nhóm, nhưng bệnh nhân ở nhóm ghép có khả năng gặp biến chứng cao hơn bốn lần, với tỷ số nguy cơ 4.72, và mất nhiều xương viền hơn. Các tác giả kêu gọi các thử nghiệm lớn hơn và theo dõi dài hơn, và trong khi chờ đợi mô tả implant ngắn là lựa chọn được ưu tiên.

Phân tích gộp năm 2016 của Lemos mở rộng so sánh sang tất cả implant ngắn-so-với-tiêu-chuẩn ở hàm sau, dù có hay không có ghép xương, gộp mười ba nghiên cứu, 1,269 bệnh nhân và 2,631 implant. Sống còn, tiêu xương viền, biến chứng và thất bại phục hình nhìn chung không khác biệt có ý nghĩa. Nhưng tổng quan thêm một lưu ý mà các thử nghiệm ghép xương có xu hướng xem nhẹ: implant ngắn hơn 8 mm — khoảng 4 đến 7 mm — mang nguy cơ thất bại cao hơn implant tiêu chuẩn và, theo lời họ, nên được dùng thận trọng. Ngắn là an toàn; siêu ngắn cần nhiều lý do hơn.

Implant 6 mm là nơi sự nhiệt tình và bằng chứng chia tay nhau, nên nó xứng đáng được xem xét riêng. Phân tích gộp năm 2014 của Srinivasan trên mười hai nghiên cứu và 690 implant 6 mm bề mặt vi nhám từ một nhà sản xuất thấy sống còn tích lũy sớm 93.7%, với 94.7% ở hàm trên và 98.6% ở hàm dưới, và nhận thấy thất bại chủ yếu xảy ra sớm — 76% trong số đó — điều nhất quán với việc implant ngắn có ít biên độ hơn cho một khởi đầu kém. Tổng quan hệ thống năm 2019 của Ravidà trên mười chín nghiên cứu và 910 implant 6 mm trở xuống thấy sống còn năm năm trung bình 94.1%, chia thành 90% ở hàm trên và 96% ở hàm dưới, với tiêu xương tối đa 0.53 mm và ít biến chứng cùng thất bại phục hình hơn khi các implant được nẹp với nhau so với khi đứng riêng lẻ.

Phân tích gộp của cùng nhóm trên mười tám thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh 793 implant siêu ngắn với 820 implant từ 10 mm trở lên, không thấy khác biệt về sống còn ở một và ba năm, và tiêu xương viền ít hơn, biến chứng sinh học ít hơn, phẫu thuật ngắn hơn và chi phí thấp hơn cho nhóm siêu ngắn — một phát hiện đúng bất kể implant dài có cần ghép xương hay không. Nhưng họ khép lại bằng lưu ý lặp đi lặp lại trong y văn này: hiệu quả dài hạn của implant siêu ngắn vẫn cần được nghiên cứu. Ba năm không đủ để biết một implant 6 mm hoạt động thế nào trong thập kỷ thứ hai.

Đồng thuận ITI năm 2018, do Jung báo cáo, đặt hai mặt vào một câu. Implant ngắn 6 mm trở xuống cho thấy sống còn từ 86.7% đến 100% so với 95% đến 100% cho implant tiêu chuẩn trong một đến năm năm, với độ biến thiên cao hơn và tỷ số nguy cơ thất bại 1.24 không đạt ý nghĩa thống kê. Đồng thuận kết luận rằng chúng là lựa chọn hợp lệ khi chiều cao xương giảm để tránh tổn hại của tăng cường xương, và rằng chúng bộc lộ độ biến thiên cao hơn và khả năng dự đoán sống còn thấp hơn. Cả hai nửa đều đúng, và nửa sau là lý do tôi nẹp chúng, chọn đường kính rộng nhất mà sống hàm cho phép, và dành một implant 6 mm đơn lẻ không nẹp cho những ca không còn gì khác vừa.

Quyết định bắt đầu trên phim chụp 3D, với ba số đo: chiều cao xương trên thần kinh hoặc dưới xoang, chiều rộng sống hàm, và mật độ của phần xương có sẵn. Nếu chiều cao cho phép một implant 8 mm đường kính tốt, các thử nghiệm nói ghép xương thêm phẫu thuật mà không thêm sống còn, và tôi nói như vậy. Nếu chiều cao chỉ cho phép một implant 6 mm, cuộc trao đổi thận trọng hơn: một implant siêu ngắn ở hàm dưới, nẹp với implant bên cạnh, có dữ liệu năm năm vững; một implant siêu ngắn đơn lẻ trong xương hàm trên mềm là cấu hình yếu nhất trong y văn, và ở đây ghép xương hoặc một cách tiếp cận khác có thể thực sự phục vụ bệnh nhân tốt hơn.

Hai điều trong các thử nghiệm dễ bị bỏ qua và quan trọng với bệnh nhân. Thứ nhất là ghép xương không phải lúc nào cũng đạt: trong các thử nghiệm hàm dưới, một trong bảy ca ghép theo chiều đứng không đạt chiều cao cần thiết. Một bệnh nhân chọn ghép để có implant dài vẫn có thể kết thúc với implant ngắn, sau một ca phẫu thuật thêm và nhiều tháng lành thương. Thứ hai là thủ thuật thêm đó tốn gì cho cá nhân bệnh nhân — thời gian phẫu thuật, sưng, nguy cơ thủng màng xoang, đau vùng lấy xương nếu xương được lấy từ cơ thể — mà mọi tổng quan đo được đều thấy nghiêng về implant ngắn. Khi tôi trình bày cả hai lựa chọn với các con số của chúng, hầu hết bệnh nhân chọn ít phẫu thuật hơn, và bằng chứng cho phép tôi ủng hộ lựa chọn đó thay vì thuyết phục họ từ bỏ.

Có những ca ghép xương vẫn là quyết định đúng. Một bệnh nhân trẻ mất một răng cối và còn nhiều thập kỷ hoạt động phía trước, một sống hàm rất mỏng cần chiều rộng bất kể chiều cao, một vị trí mà implant ngắn sẽ để lại mão cao đến mức cơ học cắn trở nên bất lợi — trong mỗi trường hợp đó, tăng cường xương không phải phản xạ mà là quyết định, và nó được đưa ra với bằng chứng về vật liệu ghép trong tầm nhìn. Điều các thử nghiệm đã cho nghỉ hưu là ý nghĩ rằng tạo xương tự động là việc kỹ lưỡng hơn. Trang ghép xương giải thích thủ thuật bao gồm những gì khi nó được chọn.

Thời gian theo dõi trong các thử nghiệm này tối đa là năm năm, và implant ngắn cần mười. Một implant 6 mm đã mất 0.5 mm xương ở năm năm có dự trữ nhỏ hơn một implant 12 mm mất cùng lượng, và liệu điều đó có thành vấn đề trong thập kỷ thứ hai hay không là câu hỏi không tổng quan hiện tại nào trả lời được. Cỡ mẫu nhỏ — các thử nghiệm ở Bologna mỗi cái tuyển ba mươi bệnh nhân — và tỷ lệ bỏ cuộc một phần năm qua năm năm khiến các so sánh sống còn kém chắc chắn hơn giá trị p của chúng ngụ ý.

Thế hệ thử nghiệm tiếp theo nên so sánh implant siêu ngắn với các lựa chọn xâm lấn tối thiểu mới hơn, chẳng hạn nâng xoang qua đỉnh sống hàm với implant 8 mm, thay vì chỉ với ghép cửa sổ bên toàn phần, và nên ghi nhận kết quả do bệnh nhân báo cáo là tiêu chí chính thay vì chuyện phụ. Và câu hỏi về tỷ lệ mão-implant — liệu một mão cao trên implant ngắn có làm nó quá tải ở bệnh nhân nghiến răng — xứng đáng một nghiên cứu có đối chứng đúng nghĩa, vì đó là phản đối thường được nêu nhất chống lại implant ngắn và là điều có ít bằng chứng trực tiếp nhất ở cả hai phía. Cho đến khi đó, các thử nghiệm nói điều chúng nói: ở phía sau hàm, một implant ngắn trong xương tự nhiên có khả năng tồn tại ngang một implant dài trong xương đã ghép, và nó đến đó với ít hơn.