임플란트 상악동 거상술, 필요한 뼈의 양과 맞는 수술법, 실제 회복 과정

위턱 작은어금니와 큰어금니 뿌리 위에는 상악동이 있습니다. 공기로 찬 공간이며, 안쪽은 슈나이더막(Schneiderian membrane)이라는 얇은 막이 덮고 있습니다. 치아가 있는 동안에는 뿌리 주위의 뼈가 상악동 바닥을 제자리에 붙잡아 둡니다. 치아를 잃으면 두 가지 변화가 함께 일어납니다. 먼저 치아를 받치던 잇몸뼈(치조골)가 줄어듭니다. 사람을 대상으로 한 재진입(re-entry) 연구들을 모은 체계적 문헌고찰은 발치 후 6~7개월 안에 수평으로 29–63%, 수직으로 11–22%의 골소실을 측정했습니다. 그사이 상악동은 뿌리가 있던 공간으로 천천히 내려오며 넓어집니다.

그래서 많은 환자분이 다른 곳에서 '위쪽에 뼈가 부족하다'는 말을 이미 들으십니다. 위턱 어금니 쪽에 남은 뼈는 원래 입안에서 가장 무른 뼈여서, 임플란트를 받쳐 줄 높이도 부족하고 밀도도 낮습니다. 상악동 거상술은 상악동저 거상술(sinus floor elevation) 또는 상악동 골증대술(sinus augmentation)이라고도 하며, 이 높이 문제를 해결합니다. 막을 뼈에서 조심스럽게 들어 올리고 그 아래 공간을 이식재로 채우면, 몸이 이 이식재를 서서히 자기 뼈로 바꿉니다. 상악동의 배출 기능이나 호흡, 후각은 건드리지 않습니다. 수술은 상악동 바닥의 얇은 뼈 선반에서만 이루어집니다.

수술법을 고르기 전에 잇몸뼈 꼭대기와 상악동 바닥 사이의 뼈 높이를 3차원으로 측정해야 합니다. 미국구강악안면방사선학회(American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology)는 모든 임플란트 부위에 단면 영상 촬영을 권고하고, 콘빔 CT(CBCT)를 우선 선택할 검사로 꼽습니다. 평면 파노라마 엑스레이로는 상악동 바닥의 기울기, 격벽(septa)이라는 상악동 안의 뼈벽, 막의 두께, 상악동 자체의 염증 여부를 볼 수 없습니다. 그리고 이 하나하나가 치료 계획을 바꿉니다.

이 숫자, 곧 잔존골 높이가 중요한 이유는 수술하는 날 임플란트가 단단히 고정될지를 예측해 주기 때문입니다. 골 추가 오스테오톰 기법(bone-added osteotome technique)은 Rosen, Summers와 동료들이 설명한 치조정 접근 거상술의 한 방식입니다. 이 기법에 관한 다기관 보고에서 치료 전 뼈가 5 mm 이상이면 임플란트 생존율이 96% 이상이었고, 4 mm 이하면 85.7%로 떨어졌습니다. 저자들은 치료 전 뼈 높이를 가장 중요한 단일 요인으로 꼽았습니다. 저희가 상담을 엑스레이 대신 3D 촬영으로 시작하는 이유입니다.

다음은 실용적인 기준일 뿐이고, 환자분 본인의 촬영 결과를 대신하지는 못합니다. 충분한 길이의 임플란트를 식립할 높이가 있으면 거상술은 필요 없습니다. 단단한 뼈가 대략 5~6 mm 이상 있으면 치조정 접근 거상술을 하면서 같은 날 임플란트를 식립할 수 있는 경우가 많습니다. 그보다 적으면 선택지가 넓어집니다. 치조정 접근 거상술 후 임플란트를 나중에 심는 단계적 방법, 측방 접근 거상술, 짧은 임플란트, 그리고 위턱 뼈가 심하게 흡수된 경우 상악동을 아예 피해 가는 임플란트가 있습니다. 초기 고정력(primary stability), 즉 식립하는 순간 임플란트가 얼마나 단단히 고정되는지는 수술 중에 확인합니다. 하중을 주기로 계획했던 부위가 막상 너무 무르면 무리하지 않고 뼈이식을 한 뒤 기다립니다.

치조정(경치조정, transcrestal) 접근법은 잇몸뼈 꼭대기에서, 임플란트를 위해 낸 작은 구멍을 그대로 이용합니다. 국소마취 후 상악동 바닥 바로 앞까지 식립 부위를 형성합니다. 그런 다음 남은 마지막 1~2 mm의 뼈를 위로 밀어 올리면 막도 함께 올라가고, 그 구멍으로 이식재를 넣어 올라간 막을 받쳐 둡니다. 뼈가 허락하면 같은 날 임플란트를 식립합니다. 이때 임플란트는 텐트 기둥처럼 들어 올린 막을 받쳐 주고, 그 주위에서 이식재가 성숙합니다.

예전에는 오스테오톰(osteotome)이라는 기구로 바닥을 두드려 올렸습니다. 저희는 골치밀화(osseodensification) 버를 더 자주 씁니다. 뼈를 깎아 내지 않고 식립 부위의 벽 쪽으로 다져 넣으며, 이식재와 액체를 더 조절된 방식으로 위로 밀어 올리는 기구입니다. 뼈가 2 mm에서 7 mm 사이인 부위를 이 기법으로 치료한 환자 621명의 2024년 다기관 연구에서 막 천공은 거상술의 7.31%에서 생겼고, 주된 위험 요인은 3 mm 이하의 뼈 높이였습니다. 경치조정 접근법 문헌 전체로 보면, 연구 19편을 분석한 체계적 문헌고찰에서 하중 후 3년 시점의 임플란트 생존율은 92.8%였고 합병증은 적었습니다.

치조정 접근은 수술 범위가 작습니다. 턱 옆쪽을 따로 절개하지 않아 대개 덜 붓고 진료 시간도 짧습니다. 한계는 시야입니다. 막을 눈으로 보지 못하고 손끝 감각으로 들어 올리기 때문에, 뼈가 적당히 있는 곳에서 중간 정도로 올릴 때 알맞습니다. 저희 두 원장은 동적 내비게이션(X-Guide, Navident EVO)으로 환자분의 CBCT 영상에 맞춰 드릴을 추적할 수 있어서, 단계마다 깊이를 어림하지 않고 계획과 대조해 잽니다. 발치, 거상술, 임플란트 식립을 한 번에 할 수 있을 때 그 결정을 어떻게 내리는지는 치조정 접근 거상술과 즉시 식립에 관한 임상 사례에서 설명합니다.

상악동 아래 뼈가 매우 얇거나 많이 올려야 할 때는 측방 접근법(lateral window)으로 직접 들어갑니다. 위턱 어금니 쪽 볼 쪽 잇몸을 젖히고 옆쪽 뼈벽에 작은 타원형 창을 냅니다. 이때 초음파 골절삭기(piezoelectric)를 쓰는 경우가 많은데, 뼈는 자르지만 연조직은 훨씬 덜 건드리는 기구입니다. 그런 다음 눈으로 직접 보면서 상악동 바닥에서 막을 들어 올리고, 그 아래 공간을 이식재로 채웁니다. 창은 차폐막으로 덮고 잇몸을 봉합합니다.

임플란트를 단단히 고정할 만큼 뼈가 있으면 같은 수술에서 식립할 수 있습니다. 그렇지 않으면 이식재가 먼저 아물고, 몇 달 뒤 임플란트를 식립합니다. 측방 접근 거상술에 관한 대표적인 체계적 문헌고찰은 연구 48편, 임플란트 12,020개를 분석했습니다. 3년 임플란트 생존율은 전체 90.1%였고, 표면이 거친 임플란트를 쓰고 창을 차폐막으로 덮었을 때는 98.3%였습니다. 요즘 임상에서 선호하는 조합입니다. 같은 리뷰는 환자 단위 수치가 왜 중요한지도 보여 줍니다. 전체 자료에서 환자의 16.6%가 3년 동안 임플란트를 적어도 하나 잃었는데, 이 수치에는 예전 임플란트 표면과 기법이 섞여 있습니다.

이식재는 네 가지로 나뉩니다. 환자분 자신의 뼈(자가골), 처리한 사람 뼈(동종골), 주로 소에서 얻어 처리한 동물 뼈(이종골), 그리고 베타 인산삼칼슘(beta-tricalcium phosphate) 같은 합성 재료입니다. 이식한 상악동에서 조직 검사(생검)를 한 사람 대상 연구 136편을 분석한 체계적 문헌고찰에 따르면, 새 뼈는 자가골이 가장 많이 만들었지만 대체 재료도 두 번째 수술 부위가 필요 없는 좋은 대안이었습니다. 대체 재료에 자가골을 섞어도 유의한 이점은 없었습니다. 천천히 흡수되는 재료를 상악동에서 높이 치는 것은 새 뼈가 자라 들어오는 동안 부피를 지켜 주기 때문입니다.

재료 선택은 다른 임상의들이 자주 묻는 질문과도 이어집니다. 황산칼슘처럼 빨리 녹는 재료만으로 치조정 접근 거상술의 공간을 유지할 수 있느냐는 것입니다. 대개는 어렵습니다. 들어 올린 공간이 뼈로 자리 잡기 전에 흡수되어 버리기 때문입니다. 샘 제인(Sam Jain) 원장이 이 사례 토론에서 이 문제를 자세히 설명합니다. 도움이 되는 경우에는 환자분 혈액을 조금 채취해 만든 혈소판 풍부 피브린(PRF, platelet-rich fibrin)을 더해 연조직과 이식재의 초기 치유를 돕습니다.

치유 기간은 재료와 거상 범위에 따라 다릅니다. 같은 생검 리뷰에서 4개월 반이 넘게 아문 뒤에는 그 전보다 새 뼈가 유의하게 많았고, 대부분의 재료에서 약 6개월과 10개월 사이에는 유의한 차이가 없었습니다. 실제로 단계적으로 이식한 경우에는 임플란트를 식립하기 전에 보통 약 4~9개월 기다립니다. 준비가 되었는지는 달력으로 정하지 않고 추적 촬영으로 외과의가 확인합니다. 재료에 관한 더 자세한 내용은 뼈이식 재료 연구 리뷰에 있습니다.

가장 흔한 합병증은 상악동 막이 찢어지는 천공입니다. 상악동 거상술 1,652건을 분석한 메타분석에서 천공은 23.5%에서 생겼고, 연구에 따라 3.6%에서 41.8%까지 차이가 컸습니다. 막이 얇거나 상악동 안에 뼈 격벽이 있으면 위험이 높아졌고, 초음파 골절삭기는 위험을 낮추는 것으로 보였습니다. 같은 분석에서 천공된 쪽의 임플란트 생존율은 막이 온전한 쪽과 유의한 차이가 없었습니다. 작은 천공은 수술 중에 대개 콜라겐 차폐막으로 막고 이식을 계속합니다. 천공이 크면 봉합해 아물기를 기다린 뒤 나중에 다시 이식해야 할 수도 있습니다. 시작하기 전에 3D 촬영에서 격벽과 막 두께를 살펴보는 이유입니다.

시술 후 상악동 감염은 흔하지 않습니다. 2024년 메타분석은 상악동 거상술 후 상악동염의 통합 발생률을 1.11%로 보고했습니다. 측방 접근 거상술은 1.35%였고, 포함된 경치조정 접근 연구에서는 보고된 사례가 없었습니다. 비교하면 관골(광대뼈) 임플란트 후에는 3.76%였습니다. 이미 염증이나 감염이 있는 상악동은 거상술을 하기 전에 먼저 치료해야 하며, 그래서 이비인후과 전문의를 먼저 만나셔야 할 때도 있습니다.

그 밖에 생길 수 있는 일은 구강 수술에서 흔히 겪는 것들입니다. 볼을 따라 붓고 멍이 들 수 있고, 처음 하루 이틀 코피가 날 수 있으며, 불편감은 대개 처방약과 얼음찜질로 다스립니다. 드물게는 이식재 감염, 이식재 부피 일부 소실, 입과 상악동 사이에 구멍이 생겨 막아야 하는 경우도 있습니다. 이 모든 내용은 서명하시는 동의서에 적혀 있습니다. 수술 뒤에 겪고 나서야 알게 되는 일이 없도록, 수술 전에 들으셔야 할 내용이기 때문입니다.

짧은 임플란트가 거상술을 완전히 대신하는 경우도 있습니다. 유럽골유착학회(European Association for Osseointegration)는 짧은 임플란트와, 거상한 상악동에 식립한 긴 임플란트를 비교한 무작위 임상시험 8편을 종합했습니다. 16~18개월 시점 생존율은 짧은 임플란트 99.0%, 긴 임플란트 99.5%였습니다. 합병증은 대부분 막 천공이었고 거상술 군에서 거의 3배 더 자주 생겼으며, 환자가 보고한 결과, 수술 시간, 비용은 짧은 임플란트 쪽이 유리했습니다. 무작위 임상시험을 분석한 2019년 메타분석도 6 mm 이하 초단형 임플란트에 대해 최대 3년까지 비슷한 결론을 냈습니다. 한계는 기간입니다. 가장 짧은 임플란트의 장기 자료는 일반 길이 임플란트보다 아직 적습니다. 이 내용은 짧은 임플란트와 뼈이식 비교 연구 리뷰에서 다룹니다.

위턱 전체를 치료할 때는 뒤쪽 임플란트를 상악동 앞벽을 따라 앞으로 기울여 식립하면 뼈이식을 피할 수 있습니다. All-on-4(올온포)의 원리입니다. 위턱 뼈가 너무 많이 흡수되어 뼈이식이 길어지고, 여러 번 해야 하고, 결과를 예측하기 어렵다면 관골(광대뼈) 임플란트를 광대뼈에 고정합니다. 196편의 문헌을 분석한 체계적 문헌고찰은 5년 이상 시점의 누적 성공률을 96.1%로 보고했습니다. 저희는 관골 임플란트도 같은 치과에서 식립하므로, 환자분께 드리는 권고가 한 외과의가 할 줄 아는 시술로 좁혀지지 않습니다.

복용 중인 약과 건강보조식품을 모두 적어 오십시오. 특히 피를 묽게 하는 약(항응고제 등), 그리고 심장, 당뇨병, 골밀도, 면역 체계와 관련된 약은 빠뜨리지 마십시오. 상악동염(축농증), 알레르기, 코 수술, 만성 코막힘이 있었는지도 알려 주십시오. 흡연하신다면 수술 전후에 끊는 것이 이식재 치유에 실제로 도움이 됩니다. 거상술은 대부분 국소마취로 합니다. 수술 과정을 의식하고 싶지 않으시면 저희 원장이 직접 정맥 진정(IV sedation)을 시행하며, 귀가할 때는 보호자가 동행하셔야 합니다.

약 2주 동안 가장 중요한 것은 압력입니다. 코를 세게 풀지 마시고, 재채기는 입을 벌린 채 하십시오. 빨대는 쓰지 마시고, 무거운 물건 들기, 잠수, 비행기 탑승은 저희가 괜찮다고 할 때까지 삼가십시오. 부기는 2~3일째에 가장 심합니다. 머리를 조금 높이고 주무시고, 약은 처방된 일정 그대로 드십시오. 코피는 하루 이틀 안에 멎어야 합니다. 출혈이 계속되거나, 열이 나거나, 불쾌한 맛이 나거나, 입과 코 사이로 공기나 액체가 통하면 그날 바로 연락해 주십시오.

경과 관찰, 이식재가 준비되었는지 확인하는 촬영, 임플란트 식립과 최종 치아까지 같은 두 원장이 맡고, 치아는 저희 기공소에서 직접 설계하고 밀링해 만듭니다. 위턱 임플란트를 할 뼈가 없다는 말을 들으셨다면, 그 측정값을 직접 확인하실 수 있는 3D 촬영을 포함한 상담을 받아 보십시오.