Короткие импланты против костной пластики: что нашли рандомизированные испытания, когда их сравнили

За премолярами у челюсти заканчивается высота. На верхней челюсти пазуха с годами без зубов опускается к гребню; на нижней нижнечелюстной канал проходит ближе к вершине, чем представляет большинство пациентов. И то и другое оставляет хирургу пять, шесть или семь миллиметров кости там, где обычному импланту нужно десять. Бóльшую часть истории этой области ответом было сначала нарастить кость — синус-лифтинг сверху, вертикальная пластика снизу — и через месяцы поставить туда имплант стандартной длины. Альтернативу, короткий имплант, который помещается в кость как она есть, считали компромиссом, исходя из разумного инженерного допущения, что меньше импланта в кости означает меньше опоры.

Это допущение проверили, и стоит точно сказать, что именно проверяли. Коротким имплантом в этой литературе обычно называют 8 мм и меньше, а сверхкоротким — 6 мм и меньше. Значимое сравнение — не короткий против длинного в одной и той же кости, а короткий в своей кости против длинного в наращённой, потому что именно такой выбор и стоит перед пациентом. Несколько групп провели это сравнение рандомизированными испытаниями в 2010-е годы, и объединившие их обзоры лежат в основе всего, что ниже.

Обзор Nisand и Renouard 2014 года в Periodontology 2000 обозначил сдвиг ещё до того, как появились пятилетние данные. По 32 сериям случаев, 14 обзорам и трём рандомизированным испытаниям они заключили, что короткие импланты способны нести одиночные и множественные несъёмные конструкции в резорбированных боковых отделах даже при неблагоприятном соотношении коронки к импланту, что они делают лечение возможным для пациентов, которые не могут пройти сложную операцию по медицинским, анатомическим или финансовым причинам, и что они снижают травматичность, стоимость и длительность лечения. Их формулировка — хирургия, минимизирующая нагрузку на пациента: подход, который позволяет хирургу сосредоточиться на правильном трёхмерном положении импланта, а не на производстве кости, куда его ставить.

Систематический обзор Thoma 2015 года для Европейской ассоциации остеоинтеграции объединил восемь рандомизированных испытаний, сравнивавших импланты 8 мм и короче с более длинными имплантами в наращённой пазухе. В пяти исследованиях с более долгим наблюдением, шестнадцать-восемнадцать месяцев, длинные импланты в наращённой пазухе выживали в 99,5% случаев, а короткие — в 99,0%. В трёх более коротких исследованиях, восемь-девять месяцев, цифры составили 100% и 98,2%. Значимой разницы нет. Различалось всё вокруг показателя выживаемости: осложнения встречались почти втрое чаще в группе синус-лифтинга, в основном перфорации мембраны во время операции, а исходы по оценке пациентов, травматичность, время операции и стоимость — всё было в пользу короткого импланта. Вывод авторов: при равной выживаемости и меньшей нагрузке более короткие импланты могут быть предпочтительной альтернативой — с честной оговоркой, что все испытания выполняли хирурги специализированных центров.

Группа Felice в Болонье вместе с Esposito провела самое долгое из этих испытаний. Их пятилетний отчёт, опубликованный в 2019 году, рандомизировал пятнадцать пациентов с двусторонней атрофией верхней челюсти — от четырёх до шести миллиметров кости под пазухой — и пятнадцать с двусторонней атрофией нижней: с одной стороны ставили от одного до трёх имплантов по 5 мм, с другой — импланты не короче 10 мм в наращённой кости, с синус-лифтингом через латеральное окно сверху и интерпозиционными костными блоками снизу. Через пять лет после нагрузки неудачи имплантов и конструкций значимо не различались между сторонами. А вот убыль маргинальной кости различалась: на верхней челюсти пациенты потеряли 1,31 мм вокруг коротких имплантов и 1,79 мм вокруг длинных, а на нижней — 1,72 мм против 2,10 мм. Обе разницы статистически значимы и обе в пользу более короткого импланта.

Из данных по пазухе я делаю не тот вывод, что пластика ошибочна: синус-лифтинг остаётся хорошо задокументированной процедурой со своей собственной выживаемостью имплантов, как излагает обзор материалов для пластики. Вывод в том, что пластика больше не выбор по умолчанию. Когда имплант 6 или 8 мм можно поставить в существующую кость, с правильным диаметром и правильным объединением в блок, данные говорят, что пациент получает ту же выживаемость, меньше хирургии, меньше осложнений и за пять лет чуть больше кости вокруг импланта.

Вертикальное наращивание нижней челюсти — более требовательная процедура, и данные против её рутинного выполнения старше. Кокрейновский обзор методов костной пластики 2009 года авторства Esposito с соавторами смог провести лишь один метаанализ, и это было именно то сравнение: два испытания вертикального наращивания с длинными имплантами против коротких имплантов без наращивания. В наращённой группе неудач имплантов было больше — отношение шансов 5,74, на грани значимости — и значимо больше осложнений, с отношением шансов 4,97. Это было пятнадцать лет назад, на двух испытаниях, и это должно было вызвать больше осторожности, чем вызвало.

Систематический обзор 2019 года той же группы по рандомизированным испытаниям с пятью годами функции объединил четыре испытания, исходно 135 пациентов, сравнивавших импланты от 5 до 6,6 мм с более длинными имплантами в нижних челюстях, вертикально наращённых интерпозиционными блоками костного заменителя. Две находки выделяются ещё до показателей выживаемости. Двенадцать процедур наращивания — 14% — не дали достаточной высоты для запланированной длины импланта, так что длинный имплант не удалось поставить в одном из семи как раз тех случаев, которые выбрали пластику именно ради него. И 21% пациентов выбыли к пяти годам. Среди оставшихся неудачи конструкций и имплантов были одинаковы в обеих группах, но у пациентов наращённой группы вероятность осложнения была более чем вчетверо выше, с отношением рисков 4,72, и они потеряли больше маргинальной кости. Авторы призвали к более крупным испытаниям и более долгому наблюдению, а пока назвали короткий имплант предпочтительным вариантом.

Метаанализ Lemos 2016 года расширил сравнение на все короткие и стандартные импланты в боковых отделах, независимо от пластики, объединив тринадцать исследований, 1 269 пациентов и 2 631 имплант. Выживаемость, убыль маргинальной кости, осложнения и неудачи конструкций в целом значимо не различались. Но обзор добавил оговорку, которую испытания по пластике обычно недооценивают: импланты короче 8 мм — диапазон от 4 до 7 мм — несли больший риск неудачи, чем стандартные, и, по их словам, применять их следует с осторожностью. Короткий — безопасно; сверхкороткий требует больше обоснований.

Шестимиллиметровый имплант — это место, где энтузиазм и данные расходятся, поэтому он заслуживает отдельного разбора. Метаанализ Srinivasan 2014 года по двенадцати исследованиям и 690 микрошероховатым имплантам 6 мм одного производителя нашёл раннюю совокупную выживаемость 93,7%, с 94,7% на верхней челюсти и 98,6% на нижней, и отметил, что неудачи были преимущественно ранними — 76% из них, — что согласуется с тем, что у короткого импланта меньше запаса на неудачный старт. Систематический обзор Ravidà 2019 года по девятнадцати исследованиям и 910 имплантам 6 мм и короче нашёл среднюю пятилетнюю выживаемость 94,1%, распределённую как 90% на верхней челюсти и 96% на нижней, с максимальной убылью кости 0,53 мм и меньшим числом ортопедических осложнений и неудач, когда импланты были объединены в блок, чем когда стояли по отдельности.

Метаанализ той же группы по восемнадцати рандомизированным испытаниям, сравнивший 793 сверхкоротких импланта с 820 имплантами 10 мм и длиннее, не нашёл разницы в выживаемости через год и три года, а также нашёл меньшую убыль маргинальной кости, меньше биологических осложнений, более короткую операцию и меньшую стоимость у сверхкоротких — причём это держалось независимо от того, требовалась ли длинным имплантам пластика. Но закончили они той оговоркой, которая повторяется по всей этой литературе: долгосрочную эффективность сверхкоротких имплантов ещё предстоит изучить. Трёх лет недостаточно, чтобы знать, как имплант 6 мм ведёт себя во втором десятилетии.

Консенсус ITI 2018 года в изложении Jung уложил обе стороны в одно предложение. Короткие импланты 6 мм и меньше показали выживаемость от 86,7% до 100% против 95–100% у стандартных за срок от года до пяти лет, при большей изменчивости и отношении рисков неудачи 1,24, не достигшем статистической значимости. Консенсус заключил, что они являются обоснованным вариантом при сниженной высоте кости, позволяющим избежать травматичности наращивания, и что они демонстрируют большую изменчивость и меньшую предсказуемость выживаемости. Обе половины верны, и вторая — причина, по которой я объединяю их в блок, выбираю самый широкий диаметр, какой позволяет гребень, и оставляю одиночный необъединённый имплант 6 мм для тех случаев, где ничего другого не помещается.

Решение начинается с 3D-снимка и трёх измерений: высота кости над нервом или под пазухой, ширина гребня и плотность того, что есть. Если высота позволяет имплант 8 мм хорошего диаметра, испытания говорят, что пластика добавляет хирургии, не добавляя выживаемости, — и я так и говорю. Если высота позволяет только имплант 6 мм, разговор осторожнее: сверхкороткий имплант на нижней челюсти, объединённый с соседом, имеет крепкие пятилетние данные; одиночный сверхкороткий имплант в мягкой кости верхней челюсти — самая слабая конфигурация в литературе, и здесь пластика или другой подход действительно могут послужить пациенту лучше.

Две вещи в испытаниях легко упустить, а для пациентов они важны. Первая: пластика не всегда даёт результат — в испытаниях на нижней челюсти одна из семи вертикальных пластик не добрала нужной высоты. Пациент, который выбирает пластику ради длинного импланта, может всё равно получить короткий, после лишней операции и месяцев заживления. Вторая — во что дополнительная процедура обходится лично пациенту: время операции, отёк, риск перфорации мембраны в пазухе, боль в донорском участке, если кость забирали, — и всякий обзор, который это измерял, находил преимущество за коротким имплантом. Когда я излагаю оба варианта с их цифрами, большинство пациентов выбирает меньше хирургии, и данные позволяют мне поддержать этот выбор, а не отговаривать от него.

Есть случаи, где пластика остаётся верным решением. Молодой пациент с одним отсутствующим моляром и десятилетиями функции впереди, очень тонкий гребень, которому нужна ширина независимо от высоты, участок, где короткий имплант оставил бы такую высокую коронку, что механика прикуса стала бы неблагоприятной, — в каждом из них наращивание не рефлекс, а решение, и принимают его с оглядкой на данные о материалах для пластики. Испытания отправили в отставку ту мысль, что наращивать кость автоматически означает делать основательнее. Страница о костной пластике объясняет, из чего состоит процедура, когда её выбирают.

Наблюдение в этих испытаниях составляет самое большее пять лет, а коротким имплантам нужно десять. У импланта 6 мм, потерявшего 0,5 мм кости за пять лет, запас меньше, чем у импланта 12 мм, потерявшего столько же, и станет ли это проблемой во втором десятилетии — вопрос, на который ни один из нынешних обзоров ответить не может. Выборки малы — болонские испытания набрали по тридцать пациентов, — а выбывание пятой части за пять лет делает сравнения выживаемости менее надёжными, чем подразумевают их p-значения.

Следующему поколению испытаний следует сравнивать сверхкороткие импланты с более новыми малотравматичными альтернативами, такими как трансальвеолярный подъём дна пазухи с имплантом 8 мм, а не только с полноценной пластикой через латеральное окно, и записывать исходы по оценке пациентов как первичные конечные точки, а не как приписку. А вопрос о соотношении коронки к импланту — перегружает ли высокая коронка короткий имплант у пациента с бруксизмом — заслуживает как следует контролируемого исследования, потому что это главное возражение против коротких имплантов и то, у которого меньше всего прямых данных в любую сторону. А пока испытания говорят то, что говорят: в боковых отделах челюсти короткий имплант в своей кости выживает с той же вероятностью, что длинный в наращённой, и добирается туда меньшей ценой.