短种植体与植骨：随机试验正面比较后的发现

前磨牙之后，颌骨的高度就不够了。上颌的窦腔随着缺牙的年月向牙槽嵴下降；下颌的神经管离嵴顶比大多数患者想象的更近。两者都给外科医生留下五、六或七毫米的骨，而常规种植体需要十毫米。在这个领域的大部分历史里，答案是先造骨——上颌做上颌窦提升，下颌做垂直植骨——几个月后再植入标准长度的种植体。另一种选择，即按现有骨量选择一枚短种植体，被视为妥协，其依据是合理的工程假设：骨内的种植体越少，支撑就越少。

这个假设被检验了，而检验的到底是什么值得说清楚。这类文献中的短种植体通常指 8 mm或更短，超短种植体指 6 mm或更短。重要的比较不是同一块骨中的短对长，而是天然骨中的短种植体对植骨后的长种植体，因为那才是患者真正面对的选择。2010年代有几个团队把这个比较做成了随机试验，汇总它们的综述是下文一切的基础。

Nisand和Renouard 2014年在Periodontology 2000上的综述，在五年数据出来之前就勾勒了这一转变。从32项病例系列、14篇综述和三项随机试验中，他们得出结论：即使冠-种植体比例不利，短种植体也能在吸收的后牙区支持单颗和多颗固定修复；它让因医学、解剖或经济原因无法接受复杂手术的患者得到治疗；并且减少了创伤、费用和治疗时间。他们称之为“最小应激手术”：一种让外科医生专注于把种植体放到正确三维位置、而不是专注于制造放置它的骨的方法。

Thoma 2015年为欧洲骨结合学会所做的系统综述汇总了八项随机试验，比较 8 mm或更短的种植体与植入植骨后上颌窦的较长种植体。在随访较长（十六到十八个月）的五项研究中，植骨窦腔中的长种植体存活率为99.5%，短种植体为99.0%。在三项较短（八到九个月）的研究中，数字是100%和98.2%。没有有意义的差别。有差别的是存活率之外的一切：窦提升组的并发症几乎多出三倍，主要是术中窦膜穿孔；患者报告的结局、创伤、手术时间和费用都有利于短种植体。作者的结论是，鉴于存活率相同而负担更低，较短的种植体可能是更可取的选择——并诚实地注明，每一项试验都是由专门中心的外科医生完成的。

博洛尼亚的Felice团队与Esposito一起做了其中随访最长的试验。他们 2019年发表的五年报告中，十五位双侧上颌萎缩（窦下骨高四到六毫米）和十五位双侧下颌萎缩的患者被随机分配：一侧接受一到三枚 5 mm种植体，另一侧接受植骨后至少 10 mm的种植体——上颌用侧壁开窗窦提升，下颌用夹层骨块。负荷五年后，两侧的种植体和修复体失败没有显著差异。边缘骨丢失却有差异：上颌患者短种植体周围丢失 1.31 mm，长种植体周围丢失 1.79 mm；下颌分别为 1.72 mm与 2.10 mm。两个差异都有统计学意义，都有利于较短的种植体。

我从窦腔数据得出的教训不是植骨错了——上颌窦提升仍是一项记录充分的手术，有它自己的种植体存活率，植骨材料综述有说明。教训是，植骨不再是默认选项。当一枚 6 mm或 8 mm的种植体可以用合适的直径和合适的夹板连接植入现有的骨中时，证据表明患者得到同样的存活率、更少的手术、更少的并发症，以及五年之后种植体周围略多的骨。

下颌垂直增量是要求更高的手术，反对常规这样做的证据也更早。Esposito及同事 2009年的Cochrane骨增量技术综述只能做一项荟萃分析，就是这个比较：两项垂直植骨加长种植体对不植骨的短种植体的试验。植骨组的种植体失败更多——比值比5.74，接近显著——并发症显著更多，比值比4.97。那是十五年前基于两项试验的结果，本该引起比实际更多的谨慎。

同一团队 2019年对功能五年的随机试验的系统综述汇总了四项试验，最初135位患者，比较 5 mm到 6.6 mm的种植体与用骨替代材料夹层块垂直增量的下颌中的较长种植体。在存活数字之前，有两个发现很突出。十二次增量手术——14%——没能造出计划种植体长度所需的高度，所以在为了获得长种植体而选择植骨的病例中，每七例就有一例无法植入长种植体。而且到五年时21%的患者失访。在留下的患者中，两组的修复体和种植体失败相同，但植骨组患者发生并发症的可能性高出四倍多，风险比4.72，边缘骨丢失也更多。作者呼吁更大的试验和更长的随访，并在此期间把短种植体描述为更可取的选择。

Lemos 2016年的荟萃分析把比较扩展到后牙区所有短种植体对标准种植体的研究，无论是否涉及植骨，汇总了十三项研究、1,269位患者和2,631颗种植体。总体上存活率、边缘骨丢失、并发症和修复体失败没有显著差异。但这篇综述加了一个植骨试验往往轻描淡写的限定：短于 8 mm的种植体——4到 7 mm的范围——比标准种植体有更大的失败风险，用他们的话说，应当谨慎使用。短是安全的；超短需要更多理由。

6 mm种植体是热情与证据分道扬镳的地方，所以值得单独审视。Srinivasan 2014年对十二项研究、同一厂商690枚微粗糙 6 mm种植体的荟萃分析发现早期累计存活率93.7%，上颌94.7%，下颌98.6%，并观察到失败主要发生在早期——76%——这与短种植体在开局不佳时容错空间更小是一致的。Ravidà 2019年对十九项研究、910枚 6 mm或更短种植体的系统综述发现平均五年存活率94.1%，上颌90%，下颌96%，最大骨丢失 0.53 mm，且种植体相互夹板连接时的修复并发症和失败少于单独站立时。

同一团队对十八项随机试验的荟萃分析比较了793枚超短种植体与820枚 10 mm或更长的种植体，发现一年和三年存活率没有差异，而超短组的边缘骨丢失更少、生物学并发症更少、手术更短、费用更低——无论长种植体是否需要植骨，这一发现都成立。但他们以这类文献中反复出现的限定收尾：超短种植体的长期有效性仍有待研究。三年不足以知道一枚 6 mm种植体在第二个十年里的表现。

Jung报告的 2018年ITI共识把两面放进了一句话。6 mm或更短的短种植体在一到五年内的存活率为86.7%到100%，标准种植体为95%到100%，变异性更高，失败风险比1.24，未达统计学显著。共识的结论是，在骨高度不足时它们是避免增量创伤的有效选择，同时显示出更高的变异性和更低的存活可预测性。两半都是真的，而后一半就是我给它们做夹板连接、选择牙槽嵴允许的最大直径，并只在别的都放不下时才用单枚不连接的 6 mm种植体的原因。

决定从3D扫描开始，看三个测量值：神经上方或窦腔下方的骨高度、牙槽嵴的宽度，以及现有骨的密度。如果高度允许一枚直径良好的 8 mm种植体，试验表明植骨增加了手术却不增加存活率，我会这样说。如果高度只允许一枚 6 mm种植体，谈话就更谨慎：下颌一枚与邻牙连接的超短种植体有扎实的五年数据；上颌松软骨中一枚单独的超短种植体是文献中最弱的配置，这时植骨或另一种方法可能真的对患者更好。

试验中有两件事容易被忽视，却对患者很重要。第一，植骨并不总能兑现：在下颌试验中，七分之一的垂直植骨没达到所需高度。为了得到长种植体而选择植骨的患者，在多做一次手术和几个月愈合之后，仍可能最终用上短种植体。第二是额外手术让患者个人付出的代价——手术时间、肿胀、窦膜穿孔的风险、取骨时供区的疼痛——每一篇测量过它的综述都发现结果有利于短种植体。当我把两种选择连同数字一起摆出来时，大多数患者选择更少的手术，而证据让我能支持这个选择，而不是劝他们放弃。

有些病例植骨仍是正确的决定。一位只缺一颗磨牙、前面还有几十年功能的年轻患者；一条无论高度如何都需要宽度的很薄的牙槽嵴；一个短种植体会让牙冠太高以致咬合力学变得不利的位点——在这些情况下，增量不是反射动作而是决定，而且是在参考植骨材料证据之后做出的。试验淘汰的是“造骨自然更周全”这个观念。植骨页面解释了选择植骨时手术的过程。

这些试验的随访最多五年，而短种植体需要十年。一枚五年丢失 0.5 mm骨的 6 mm种植体，比丢失同样骨量的 12 mm种植体储备更小，这在第二个十年是否会成为问题，是目前没有一篇综述能回答的。样本量很小——博洛尼亚的试验每项只入组三十位患者——五年内五分之一的失访使存活率比较不像其p值暗示的那样确定。

下一代试验应当把超短种植体与更新的微创替代方案比较，比如经牙槽嵴窦底提升加 8 mm种植体，而不是只与完整的侧壁开窗植骨比较，并且应当把患者报告的结局作为主要终点而不是事后补充。冠-种植体比例的问题——磨牙症患者短种植体上的高牙冠是否会使其过载——也值得一项设计严谨的对照研究，因为它是反对短种植体时最常提出的异议，也是正反两方直接证据最少的。在那之前，试验说的就是它们说的：在颌骨后部，天然骨中的短种植体与植骨后的长种植体一样可能存活，而且付出更少。