Maikling Implant Laban sa Bone Grafting: Ang Natuklasan ng mga Randomized Trial Nang Ikumpara ang mga Ito

Sa likod ng mga premolar, nauubos ang taas ng panga. Sa itaas na panga, bumababa ang sinus patungo sa ridge habang lumilipas ang mga taon nang walang ngipin; sa ibabang panga, mas malapit ang nerve canal sa tuktok kaysa sa iniisip ng karamihan ng mga pasyente. Pareho itong nag-iiwan sa surgeon ng lima, anim o pitong milimetro ng buto kung saan kailangan ng kumbensyonal na implant ng sampu. Sa halos buong kasaysayan ng larangan, ang sagot ay magpatubo muna ng buto — sinus lift sa itaas, vertical na graft sa ibaba — at maglagay ng standard na haba ng implant dito pagkalipas ng ilang buwan. Ang alternatibo, isang maikling implant na kasya sa buto kung ano ito, ay itinuring na kompromiso, sa makatwirang palagay sa engineering na mas kaunting implant sa buto ay mas kaunting suporta.

Sinubok ang palagay na iyon, at sulit na maging tiyak kung ano ang sinubok. Ang maikling implant sa literaturang ito ay karaniwang nangangahulugang 8 mm o mas maikli, at ang extra-short ay 6 mm o mas maikli. Ang mahalagang paghahambing ay hindi maikli laban sa mahaba sa parehong buto; ito ay maikli sa natural na buto laban sa mahaba sa grafted na buto, dahil iyon ang pagpipiliang talagang hinaharap ng pasyente. Ilang grupo ang nagsagawa ng paghahambing na iyon bilang randomized trial noong 2010s, at ang mga review na nagpagsama ng mga ito ang batayan ng lahat ng nasa ibaba.

Binalangkas ng 2014 review nina Nisand at Renouard sa Periodontology 2000 ang pagbabago bago pa dumating ang limang-taong datos. Mula sa 32 case series, 14 review at tatlong randomized trial, nagtapos sila na kaya ng maiikling implant na suportahan ang single at multiple na fixed restoration sa mga umurong na likurang panga kahit hindi paborable ang crown-to-implant ratio, na ginawa nitong posible ang paggamot para sa mga pasyenteng hindi makakayang sumailalim sa kumplikadong surgery dahil sa medikal, anatomical o pinansyal na dahilan, at na binawasan nito ang morbidity, gastos at oras ng paggamot. Ang tawag nila rito ay stress-minimizing surgery: isang paraang nagpapahintulot sa surgeon na magtuon sa paglalagay ng implant sa tamang three-dimensional na posisyon sa halip na sa paggawa ng butong paglalagyan nito.

Pinagsama ng 2015 systematic review ni Thoma para sa European Association for Osseointegration ang walong randomized trial na nagkukumpara ng mga implant na 8 mm o mas maikli sa mas mahahabang implant na inilagay sa grafted na sinus. Sa limang pag-aaral na may mas mahabang follow-up, labing-anim hanggang labingwalong buwan, nabuhay ang mas mahahabang implant sa augmented na sinus sa 99.5% at ang maiikling implant sa 99.0%. Sa tatlong mas maiikling pag-aaral, sa walo hanggang siyam na buwan, ang mga numero ay 100% at 98.2%. Walang makabuluhang pagkakaiba. Ang nagkaiba ay ang lahat sa paligid ng numero ng survival: halos tatlong ulit na mas madalas ang mga komplikasyon sa grupong may sinus lift, karamihan ay pagkabutas ng membrane sa surgery, at ang mga resultang iniulat ng pasyente, morbidity, oras ng surgery at gastos ay lahat pumabor sa maikling implant. Ang konklusyon ng mga may-akda ay, dahil pantay ang survival at mas mababa ang pasanin, ang mas maiikling implant ay maaaring kumatawan sa mas mabuting alternatibo — na may tapat na tala na ang bawat trial ay isinagawa ng mga surgeon sa mga dalubhasang center.

Ang grupo ni Felice sa Bologna, kasama si Esposito, ang nagsagawa ng pinakamahaba sa mga trial na iyon. Ang kanilang limang-taong ulat, inilathala noong 2019, ay nag-randomize ng labinlimang pasyenteng may bilateral na atrophic na itaas na panga — apat hanggang anim na milimetro ng buto sa ilalim ng sinus — at labinlimang may bilateral na atrophic na ibabang panga para tumanggap, sa isang panig, ng isa hanggang tatlong 5-mm na implant at, sa kabila, ng hindi bababa sa 10-mm na implant sa grafted na buto, gamit ang lateral-window na sinus lift sa itaas at interpositional na bone block sa ibaba. Limang taon pagkatapos ng loading, hindi makabuluhang nagkaiba ang failure ng implant at prosthesis sa pagitan ng mga panig. Ang marginal bone loss, gayunpaman, ay nagkaiba: sa itaas na panga, nawalan ang mga pasyente ng 1.31 mm sa paligid ng maiikling implant at 1.79 mm sa paligid ng mahahaba, at sa ibabang panga 1.72 mm laban sa 2.10 mm. Parehong statistically significant ang dalawang pagkakaiba at parehong pumabor sa mas maikling implant.

Ang aral na nakukuha ko sa datos ng sinus ay hindi na mali ang grafting — nananatiling mahusay na dokumentadong procedure ang sinus lift na may sarili nitong survival ng implant, gaya ng inilalatag ng review ng mga materyales sa graft. Ang aral ay hindi na default ang graft. Kapag maaaring ilagay ang 6-mm o 8-mm na implant sa butong umiiral, na may tamang diameter at tamang splinting, sinasabi ng ebidensya na nakukuha ng pasyente ang parehong survival, mas kaunting surgery, mas kaunting komplikasyon at, sa loob ng limang taon, bahagyang mas maraming buto sa paligid ng implant.

Ang vertical augmentation ng ibabang panga ang mas mahirap na procedure, at mas matanda ang ebidensya laban sa regular na paggawa nito. Ang 2009 Cochrane review ng mga teknik sa bone augmentation nina Esposito at mga kasamahan ay nakapagsagawa lamang ng isang meta-analysis, at ito ang paghahambing na iyon: dalawang trial ng vertical augmentation na may mahahabang implant laban sa maiikling implant na walang augmentation. Mas maraming failure ng implant ang augmented na grupo — odds ratio na 5.74, na borderline significant — at makabuluhang mas maraming komplikasyon, sa odds ratio na 4.97. Labinlimang taon na iyon ang nakalipas, sa dalawang trial, at dapat sana ay nagdulot ito ng mas maraming pag-iingat kaysa sa nangyari.

Ang 2019 systematic review ng parehong grupo ng mga randomized trial na may limang taong paggana ay nagpagsama ng apat na trial, orihinal na 135 pasyente, na nagkukumpara ng 5-mm hanggang 6.6-mm na implant sa mas mahahabang implant sa mga ibabang pangang vertically augmented gamit ang mga interpositional na block ng bone substitute. Dalawang natuklasan ang namumukod-tangi bago ang mga numero ng survival. Labindalawa sa mga augmentation procedure — 14% — ang nabigong makagawa ng sapat na taas para sa pinlanong haba ng implant, kaya hindi nailagay ang mas mahabang implant sa isa sa bawat pitong kaso na mismong pumili ng grafting para makakuha ng isa. At 21% ng mga pasyente ang nag-drop out sa limang taon. Sa mga natira, pareho ang failure ng prosthesis at implant sa dalawang grupo, pero ang mga pasyente sa grafted na grupo ay mahigit apat na ulit na mas malamang na nakaranas ng komplikasyon, na may risk ratio na 4.72, at mas maraming marginal bone ang nawala. Humiling ang mga may-akda ng mas malalaking trial at mas mahabang follow-up, at samantala ay inilarawan ang maikling implant bilang mas mabuting opsyon.

Pinalawak ng 2016 meta-analysis ni Lemos ang paghahambing sa lahat ng maikli-laban-sa-standard na implant sa mga likurang panga, kasama man o hindi ang grafting, na pinagsama ang labintatlong pag-aaral, 1,269 pasyente at 2,631 implant. Hindi makabuluhang nagkaiba sa kabuuan ang survival, marginal bone loss, komplikasyon at failure ng prosthesis. Pero nagdagdag ang review ng kwalipikasyong madalas ipagwalang-bahala ng mga trial ng grafting: ang mga implant na mas maikli sa 8 mm — ang saklaw na 4-hanggang-7-mm — ay may mas mataas na panganib ng failure kaysa sa standard na implant at dapat, sa kanilang mga salita, gamitin nang may pag-iingat. Ligtas ang maikli; kailangan ng extra-short ng mas maraming katwiran.

Ang 6-mm na implant ang kung saan naghihiwalay ang sigla at ang ebidensya, kaya nararapat ang sarili nitong pagsusuri. Ang 2014 meta-analysis ni Srinivasan ng labindalawang pag-aaral at 690 micro-rough na 6-mm na implant mula sa iisang manufacturer ay nakakita ng maagang cumulative survival na 93.7%, na may 94.7% sa itaas na panga at 98.6% sa ibaba, at naobserbahang pangunahing maaga ang mga failure — 76% ng mga ito — na tugma sa maikling implant na may mas kaunting margin para sa mahinang simula. Ang 2019 systematic review ni Ravidà ng labinsiyam na pag-aaral at 910 implant na 6 mm o mas maikli ay nakakita ng mean na limang-taong survival na 94.1%, hinati sa 90% sa itaas na panga at 96% sa ibaba, na may maximum na pagkawala ng buto na 0.53 mm at mas kaunting prosthetic na komplikasyon at failure kapag pinagdugtong ang mga implant kaysa kapag nakatayong mag-isa.

Ang meta-analysis ng parehong grupo ng labingwalong randomized trial, na nagkukumpara ng 793 extra-short na implant sa 820 implant na 10 mm o mas mahaba, ay walang nakitang pagkakaiba sa survival sa isa at tatlong taon, at mas kaunting marginal bone loss, mas kaunting biological na komplikasyon, mas maikling surgery at mas mababang gastos para sa extra-short na grupo — natuklasang nanatili kahit nangailangan o hindi ng grafting ang mahahabang implant. Pero nagtapos sila sa kwalipikasyong paulit-ulit sa literaturang ito: nananatiling pag-aaralan ang pangmatagalang bisa ng mga extra-short na implant. Hindi sapat ang tatlong taon para malaman kung paano kumikilos ang 6-mm na implant sa ikalawang dekada nito.

Inilagay ng 2018 ITI consensus, iniulat ni Jung, ang dalawang panig sa iisang pangungusap. Nagpakita ang maiikling implant na 6 mm o mas maikli ng survival mula 86.7% hanggang 100% laban sa 95% hanggang 100% para sa mga standard na implant sa loob ng isa hanggang limang taon, na may mas mataas na variability at risk ratio para sa failure na 1.24 na hindi umabot sa statistical significance. Nagtapos ang consensus na balidong opsyon ang mga ito sa nabawasang taas ng buto para iwasan ang morbidity ng augmentation, at na nagpapakita ang mga ito ng mas mataas na variability at mas mababang predictability sa survival. Totoo ang dalawang kalahati, at ang pangalawa ang dahilan kung bakit pinagdudugtong ko ang mga ito, pinipili ang pinakamalawak na diameter na pinapayagan ng ridge, at inilalaan ang single na hindi nakadugtong na 6-mm na implant para sa mga kasong wala nang ibang kasya.

Nagsisimula ang desisyon sa 3D scan, na may tatlong sukat: ang taas ng buto sa itaas ng nerbiyo o sa ilalim ng sinus, ang lapad ng ridge, at ang density ng nandoon. Kung pinapayagan ng taas ang 8-mm na implant na may magandang diameter, sinasabi ng mga trial na nagdadagdag ang graft ng surgery nang hindi nagdadagdag ng survival, at sinasabi ko iyon. Kung 6-mm na implant lamang ang pinapayagan ng taas, mas maingat ang usapan: ang extra-short na implant sa ibabang panga, nakadugtong sa kapitbahay, ay may matibay na limang-taong datos; ang single extra-short na implant sa malambot na buto ng itaas na panga ang pinakamahinang configuration sa literatura, at dito, ang graft o ibang paraan ay maaaring tunay na mas makabubuti sa pasyente.

Dalawang bagay sa mga trial ang madaling makaligtaan at mahalaga sa mga pasyente. Ang una ay hindi laging tumutupad ang grafting: sa mga trial sa mandible, isa sa pitong vertical na graft ang kulang sa kinakailangang taas. Ang pasyenteng pumili ng graft para makuha ang mahabang implant ay maaari pa ring mauwi sa maikli, pagkatapos ng dagdag na surgery at ilang buwang paggaling. Ang pangalawa ay kung ano ang personal na gastos ng dagdag na procedure sa pasyente — oras ng surgery, pamamaga, panganib ng pagkabutas ng membrane sa sinus, sakit sa donor site kung kinuha ang buto — na natuklasan ng bawat review na sumukat nito na pumabor sa maikling implant. Kapag ipinakita ko ang dalawang opsyon kasama ang mga numero, pinipili ng karamihan ng mga pasyente ang mas kaunting surgery, at pinapayagan ako ng ebidensya na suportahan ang pagpiling iyon sa halip na pilitin silang bumitaw.

May mga kasong nananatiling tamang tawag ang graft. Ang batang pasyenteng may iisang nawawalang molar at mga dekada ng paggana sa hinaharap, ang napakanipis na ridge na nangangailangan ng lapad anuman ang taas, ang bahaging mag-iiwan ang maikling implant ng crown na napakataas kaya nagiging hindi paborable ang mekanika ng kagat — sa bawat isa sa mga iyon, ang augmentation ay hindi reflex kundi desisyon, at ginagawa ito na nakikita ang ebidensya ng mga materyales sa graft. Ang binawi ng mga trial ay ang ideyang awtomatikong mas masinsinang bagay ang pagpapatubo ng buto. Ipinapaliwanag ng pahina ng bone grafting kung ano ang kasama sa procedure kapag ito ang napili.

Limang taon ang pinakamahabang follow-up sa mga trial na ito, at kailangan ng maiikling implant ng sampu. Ang 6-mm na implant na nawalan ng 0.5 mm ng buto sa limang taon ay may mas maliit na reserba kaysa sa 12-mm na implant na nawalan ng pareho, at kung nagiging problema iyon sa ikalawang dekada ang tanong na hindi masagot ng alinman sa kasalukuyang mga review. Maliit ang mga sample size — tatlumpung pasyente bawat isa ang isinali sa mga trial sa Bologna — at ang mga dropout na ikalimang bahagi sa loob ng limang taon ay nagpapabawas ng katiyakan sa mga paghahambing ng survival kaysa sa ipinahihiwatig ng mga p-value.

Dapat ikumpara ng susunod na henerasyon ng mga trial ang extra-short na implant sa mas bagong minimally invasive na alternatibo, tulad ng transcrestal na sinus elevation na may 8-mm na implant, sa halip na sa buong lateral-window na graft lamang, at dapat itala ang mga resultang iniulat ng pasyente bilang pangunahing endpoint sa halip na karagdagang isip. At ang tanong ng crown-to-implant ratio — kung ang matangkad na crown sa maikling implant ay nag-o-overload dito sa pasyenteng nagngangalit — ay nararapat ng maayos na kontroladong pag-aaral, dahil ito ang pinakamadalas na pagtutol laban sa maiikling implant at ang may pinakakaunting direktang ebidensya sa alinmang panig. Hanggang doon, sinasabi ng mga trial ang sinasabi nila: sa likod ng panga, ang maikling implant sa natural na buto ay kasinglamang mabubuhay ng mahabang implant sa grafted na buto, at nakakarating ito roon nang may mas kaunti.