임플란트 주위염, 실제로 얼마나 흔하고 왜 생기며 연구가 말하는 예방법은 무엇인가

골유착까지 잘 마친 건강한 임플란트가 몇 년 뒤 뼈를 잃기 시작하는 이유가 임플란트 주위염입니다. 제가 상담 때마다 수술 이야기만큼 위생 관리와 정기 검진(리콜)에 시간을 들이는 이유이기도 합니다. 유병률 수치를 제대로 읽으려면 먼저 정의를 알아야 하는데, 학계가 이 정의에 합의한 것은 2017년에 와서였습니다. 치주 질환 및 임플란트 주위 질환 분류에 관한 세계 워크숍(World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases)의 결과는 Berglundh와 공동 저자 24명이 2018년에 보고했으며, 여기서 세 가지 상태를 정했습니다. 임플란트 주위 건강은 붉어짐(발적), 탐침 검사(probing) 시 출혈, 부기, 고름이 없는 상태입니다. 이미 뼈가 어느 정도 줄어든 임플란트 주위에서도 이 상태일 수 있으며, 탐침 깊이 하나만으로 정의되지 않습니다. 임플란트 주위 점막염은 진행성 골소실 없이 연조직에만 생긴 염증으로, 가장 중요한 징후는 부드럽게 탐침했을 때의 출혈입니다. 임플란트 주위염은 염증에 더해 임플란트를 지지하는 뼈가 점점 소실되는 상태입니다.

함께 실린 Renvert의 논문은 진료실에서 쓰는 진단 기준(case definition)을 제시했습니다. 건강한 상태는 염증 징후가 없고 초기 치유 이후의 골소실이 없는 경우입니다. 점막염은 탐침 후 30초 안에 출혈이나 핏방울이 보이거나 붉어짐·부기가 있으면서, 초기 치유 이후의 골소실은 없는 경우입니다. 임플란트 주위염은 염증 징후가 있고, 초기 치유 이후 방사선 사진에서 골소실이 보이며, 크라운을 장착할 때 잰 값보다 탐침 깊이가 깊어진 경우입니다. 이전 방사선 사진이 없을 때는 뼈의 높이가 임플란트 어깨(shoulder)에서 3 mm 이상 내려가 있고, 출혈이 있으며, 탐침 깊이가 6 mm 이상이면 질환이 있는 것으로 봅니다. 이 마지막 조건이 뜻하는 바를 눈여겨보십시오. 기준 기록이 없으면 진단은 짐작일 뿐입니다. 워크숍은 모든 임상의가 보철물을 장착하는 시점에 방사선 사진과 탐침 깊이를 기록하라고 권고합니다. 이 글에 나오는 조치 가운데 비용이 가장 적게 드는 것이며, 저는 이를 늘 하는 절차로 삼고 있습니다.

같은 워크숍을 위해 Schwarz, Derks, Monje, Wang이 쓴 리뷰는 이 질환이 일단 시작되면 어떻게 진행되는지 설명합니다. 추적 관찰 초기에 발병할 수 있고, 진행 속도는 일정하지 않고 비선형적이며 점점 빨라집니다. 병소는 대개 자연치 주위의 비슷한 치주염 병소보다 크고, 수술로 열어 보면 보통 임플란트를 빙 둘러 분화구 모양으로 뼈가 소실되어 있습니다. 염증이 전혀 없는데 골소실만 진행되는 경우는 드물다는 것이 저자들의 결론이었습니다. 그런 양상이 흔했다면 순전히 기계적 원인이나 이물 반응으로 설명할 근거가 되었을 것입니다.

어떻게 세느냐에 따라 달라지고, 그 범위가 불편할 만큼 넓습니다. 연구 11편을 분석한 Derks와 Tomasi의 2015년 체계적 문헌고찰에서는 사용한 정의에 따라 점막염 유병률이 19%에서 65%, 임플란트 주위염 유병률이 1%에서 47%까지 달랐고, 가중 평균은 점막염 43%, 임플란트 주위염 22%였습니다. 메타회귀분석 결과는 예상대로였습니다. 임플란트를 사용한 기간이 길수록 유병률이 올라갔고, 질환으로 정의하는 골소실 기준을 높일수록 내려갔습니다. 연구 9편, 환자 1,497명, 임플란트 6,283개를 분석한 Atieh의 2013년 리뷰에서는 임플란트 주위염이 환자 기준 18.8%, 임플란트 기준 9.6%였고, 흡연자에게서는 36.3%로 더 자주 나타났습니다.

가장 규모가 큰 것은 추적 기간이 3년 이상인 연구 47편을 모은 Lee의 2017년 메타분석입니다. 임플란트 주위염은 임플란트의 9.25%, 환자의 19.83%에서 나타났습니다. 점막염은 임플란트의 29.48%, 환자의 46.83%였습니다. 기억해 두실 것은 환자 기준 수치입니다. 연구된 추적 기간 안에 임플란트 환자 약 5명 중 1명은 입안 어딘가에 임플란트 주위염이 생겼고, 거의 절반은 점막염이 생겼습니다. 2021년까지의 연구 57편을 분석한 Diaz 등의 2022년 메타분석도 같은 결과에 이르렀습니다. 환자의 19.53%, 임플란트의 12.53%였습니다. 이 연구 역시 하나의 진단 기준으로 좁혀도 추정치의 편차가 여전히 크다고 다시 경고했습니다.

가장 정신이 번쩍 드는 자료는 제가 생존율 리뷰에서 인용한 스웨덴 인구 표본 연구입니다. Derks 등은 무작위로 선정한 환자 588명을 치료 9년 뒤에 검사했습니다. 출혈이나 고름과 함께 0.5 mm를 넘는 골소실이 조금이라도 있으면 질환으로 보는 기준에서는 45%가 임플란트 주위염이었고, 2 mm 초과, 즉 중등도 또는 중증 질환을 기준으로 하면 14.5%였습니다. 중등도~중증 임플란트 주위염의 가능성은 이런 경우에 더 높았습니다. 치주염이 있는 환자, 임플란트가 4개 이상인 환자, 특정 브랜드의 임플란트, 의뢰받아 진료하는 전문 임상의 대신 일반 치과의사가 만든 보철물, 아래턱 임플란트, 처음부터 크라운 경계가 뼈에서 1.5 mm 이내에 있던 경우입니다. 이 가운데 몇 가지는 설계상의 결정이고, 목록에서 제가 손쓸 수 있는 부분이 그것입니다.

원인은 세균성 치태(플라크)이며, 이는 가설이 아닙니다. 세계 워크숍을 위해 Heitz-Mayfield와 Salvi가 쓴 리뷰는 임플란트가 있는 자원자가 3주 동안 구강 청소를 멈추는 실험 모델을 설명합니다. 그러면 임플란트 옆 결합조직에 염증 세포가 스며드는데, 바이오필름(세균막)에 대한 직접적인 반응입니다. 이런 자원자 15명을 대상으로 한 Salvi의 2012년 연구는 더 구체적인 사실을 밝혔습니다. 똑같이 3주 동안 치태가 쌓였을 때 임플란트 주위 연조직이 이웃 자연치의 잇몸보다 더 강한 염증 반응을 보였고, 임플란트 주위 조직액의 효소 MMP-8 수치도 실험 기간 내내 더 높았습니다. 청소를 다시 시작하자 두 조직 모두 바이오마커 수준에서는 회복되었지만, 3주 동안 위생 관리를 잘해도 어느 쪽도 처음의 임상 상태로 돌아가지는 않았습니다. 임플란트 주위의 염증은 자연치 주위보다 더 빨리 시작되고 더 천천히 가라앉습니다.

위험 요인이 작용하는 지점은 점막염이 임플란트 주위염으로 넘어가느냐 하는 단계이며, Schwarz의 워크숍 리뷰는 이 요인들을 근거 수준에 따라 나눕니다. 근거가 강한 요인은 만성 치주염 병력, 불량한 치태 관리, 임플란트 식립 후 정기 관리를 받지 않는 것입니다. 흡연과 당뇨병은 결론이 나지 않은 요인으로 분류되었는데, 해롭지 않아서가 아니라 연구에 교란 요인이 섞여 있기 때문이며, 그 이유는 당뇨병 리뷰에서 자세히 다룹니다. 근거는 제한적이지만 실재하는 요인은 시멘트로 붙인 크라운 뒤 잇몸 아래에 남은 시멘트, 임플란트 주위의 단단한 각화 조직(각화 잇몸) 부족, 물리적으로 청소하기 어려운 임플란트 위치입니다. Hämmerle와 Tarnow의 동반 리뷰는 해부학적 배경을 덧붙입니다. 얇은 연조직, 잘못된 위치에 식립된 임플란트, 기계적 과부하, 발치 후 잇몸뼈(치조제)의 자연스러운 흡수가 모두 조직 결손을 만들고, 질환은 그런 곳에 자리 잡습니다.

시멘트 문제는 충분히 피할 수 있기 때문에 따로 한 단락을 둘 만합니다. Wilson의 2009년 연구는 한 치주과 진료실에서 치과용 내시경으로 질환 징후가 있는 임플란트 42개와 건강한 대조군 20개의 잇몸 아래를 들여다보았습니다. 잉여 시멘트는 질환이 있는 임플란트 42개 중 34개, 즉 81%에서 발견되었고, 대조군에서는 하나도 발견되지 않았습니다. 시멘트를 제거하고 30일 뒤, 치료한 부위 33곳 중 25곳에서 임상 검사와 내시경 검사 모두 염증 징후가 보이지 않았습니다. 시멘트로 붙이는 임플란트 크라운도 잘 만들 수 있지만, 나사로 고정하는 크라운은 애초에 시멘트를 남길 수가 없습니다. 위치가 허락하는 한 제가 나사 고정식으로 설계하는 가장 큰 이유입니다. 흡연이 임플란트 주위염과 직접 연관되는지는 논란이 있지만, 흡연이 임플란트 자체에 미치는 영향은 분명합니다. 연구 107편을 분석한 Chrcanovic의 2015년 메타분석에서 실패는 흡연자의 임플란트 19,836개 중 6.35%, 비흡연자의 임플란트 60,464개 중 3.18%였고, 수술 후 감염과 골소실도 더 많았습니다. 흡연과 임플란트는 별도의 페이지에서 다룹니다.

근거가 가장 분명한 개입은 정기 관리이며, 효과의 크기도 큽니다. Costa의 2012년 연구는 처음에 모두 점막염이 있던 환자 80명을 5년 동안 추적했습니다. 5년간 예방 관리 방문을 받은 환자 중에서는 18.0%가 임플란트 주위염으로 진행했고, 받지 않은 환자 중에서는 43.9%였습니다. 같은 질환, 같은 출발점에서 차이를 만든 것은 누군가 지켜보고 있었느냐뿐이었습니다. 임상시험 10편을 분석한 Monje의 2016년 메타분석도 같은 양상을 확인했습니다. 정기 관리 방문 간격이 임플란트 주위염 발생률에 영향을 주었고, 치주염 병력이 있는 환자가 더 많이 영향을 받았으며, 저자들은 위험도에 맞추되 적어도 5~6개월에 한 번은 정기 검진을 받아야 한다고 주장했습니다. 이들의 결론은 제가 환자분께 서면으로 드리는 말과 같습니다. 임플란트 치료는 치아가 들어갔다고 끝나지 않습니다.

Jepsen이 같은 연구진과 함께 이끈 2015년 유럽 1차 예방 합의문은 이 근거를 구체적인 지침으로 바꾸어 놓았습니다. 탐침 시 출혈은 건강과 질환을 가르는 핵심 지표입니다. 환자가 스스로 하는 기계적 청소, 즉 수동 칫솔이나 전동 칫솔을 올바르게 쓰고 치간 청소를 함께 하는 것은 효과적인 예방법입니다. 위생 교육을 곁들인 전문가 세정은 염증 징후를 줄입니다. 소독용 가글, 국소 또는 전신 항생제, 에어 연마(air-abrasive) 장비 같은 보조 수단은 점막염에서 전문가의 기계적 세정보다 나은 결과를 보이지 못했습니다. 환자 쪽에서 바꿀 수 있는 요인으로는 흡연이, 국소 요인으로는 잉여 시멘트가 꼽혔습니다. 특별한 것은 하나도 없습니다. 치과위생사, 탐침, 방사선 사진, 그리고 달력이면 됩니다.

설계는 환자분이 칫솔을 들기도 전에 이루어지는 예방입니다. 크라운 경계가 뼈에서 1.5 mm 이내이면 질환 가능성이 더 높았다는 스웨덴 연구 결과, 그리고 청소를 방해하는 임플란트 위치가 위험 지표라는 워크숍의 지적은 같은 방향을 가리킵니다. 보철물은 임플란트를 심기 전에 먼저 계획해야 한다는 것입니다. 칫솔이나 구강 세정기(워터 플로서)가 아랫면에 닿지 않는 풀아치 브리지는 수술이 아무리 잘되었어도 임플란트 주위염이 생기기만을 기다리는 셈입니다. 저희가 풀아치 치아 청소 가이드를 만든 이유가 여기에 있으며, 단일 임플란트는 임플란트 관리 가이드에서 다룹니다.

일단 뼈가 소실되고 나면 연구 결과는 더 조심스러워집니다. 나중에 알게 되시기보다 여기서 미리 읽어 두시는 편이 낫다고 생각합니다. 임플란트 주위염 치료에 관한 문헌 43편을 분석한 Heitz-Mayfield와 Mombelli의 2014년 체계적 문헌고찰에는 수술적 치료와 비수술적 치료를 비교한 임상시험이 하나도 없었습니다. 연구마다 차이도 너무 커서 어떤 결과도 통합할 수 없었습니다. 12개월 시점의 복합 성공 기준을 적용하면, 연구 9편에서 성공한 환자의 비율은 0%에서 100%까지 제각각이었고, 그중 7편에서는 환자의 과반이 성공했습니다. 치료했는데도 재발, 진행, 임플란트 상실이 생긴 사례도 모두 보고되었습니다. 성공한 치료 방식들의 공통점은 체계였습니다. 먼저 환자의 전반적인 구강 위생과 위험 요인을 관리하는 사전 단계, 다음으로 임플란트 부위의 원인 치료, 그리고 그 뒤의 유지 관리 단계입니다.

실제 진료에서는 이렇게 합니다. 초기 질환에는 비수술적 세정(데브리드먼트)과 위생 습관 교정을 합니다. 분화구 모양의 골소실이 이미 자리 잡았다면 수술로 접근해, 부위를 열고 임플란트 표면을 세척·소독한 뒤 뼈 모양을 다듬거나 뼈 재생을 시도합니다. 다만 오염된 티타늄 표면 주위의 뼈 재생은 자연치 주위보다 예측하기 어렵다는 점을 미리 말씀드립니다. 반면 점막염은 되돌릴 수 있습니다. 뼈가 소실되기 전 단계이므로, 점막염을 치료하는 것이 가장 효과적인 임플란트 주위염 치료입니다. 어느 쪽 치료를 고려하시든 저희가 사용하는 비수술적 치료와 수술적 치료 동의서를 예약 전에 미리 읽어 보실 수 있습니다. 질환 때문에 이미 임플란트를 잃으셨다면 다음 단계는 이렇습니다.

위의 권고마다 그에 맞는 습관이 있습니다. 최종 보철물을 장착하는 날 방사선 사진을 찍고 6개 지점 탐침 검사 결과를 기록합니다. 그래야 5년 뒤의 변화를 기억 대신 수치에 비추어 잴 수 있습니다. 임플란트 위치가 허락하는 한 보철물은 나사 고정식으로 만들고, 크라운을 시멘트로 붙여야 할 때는 잉여 시멘트를 보고 제거할 수 있는 위치에 경계를 둡니다. 풀아치 브리지는 아랫면을 청소할 수 있게 설계하고, 브리지를 손에 들고 어떻게 닦는지 직접 보여 드립니다. 정기 검진 간격은 치주 병력, 흡연 여부, 임플란트 개수에 따라 3~6개월로 정하며, 진료실을 나설 때 지나가듯 권하지 않고 치료 계획서에 적어 둡니다.

치주염 병력이 있는 분과는 따로 이야기를 나눕니다. 문헌에서 가장 강력한 위험 요인인데도, 애초에 잇몸병으로 치아를 잃은 경우에 가장 흔히 대충 넘어가는 부분이기 때문입니다. 임플란트라고 해서 치아를 앗아 간 세균에 면역이 있는 것은 아닙니다. 오히려 Salvi의 자료는 임플란트 주위 조직이 더 강하게 반응할 수 있음을 시사합니다. 이런 분의 치료 계획에는 임플란트 식립 전 치주 질환 관리, 식립 후 더 촘촘한 정기 검진, 흡연에 대한 터놓고 하는 대화가 들어갑니다. 이갈이(bruxism)도 확인합니다. 과도한 하중은 Hämmerle가 설명한 조직 결손의 원인 중 하나이기 때문입니다. Chrcanovic의 2016년 연구에서 임플란트 실패율은 이갈이가 있는 환자에게서 13.0%, 없는 환자에게서 4.6%였습니다. 이갈이는 별도의 페이지에서 다룹니다.

다음 세 가지가 무르익으면 진료 방식이 바뀔 것입니다. 첫째는 진단입니다. 탐침과 방사선 사진은 이미 일어난 파괴를 기록할 뿐입니다. 임플란트 주위 열구액의 바이오마커, 그중에서도 인터루킨-1β(interleukin-1β), 종양괴사인자-α(tumor necrosis factor-α), MMP-8을 다룬 Alassy의 2019년 리뷰는 언젠가 진료 의자에서 바로 하는 검사로 뼈가 소실되기 전에 질환의 활동성을 알 수 있을지도 모른다고 봅니다. 다만 이 리뷰는 질환의 진행을 예측할 수 있다는 것이 아직 입증되지 않았다고 분명히 밝힙니다. 둘째는 하나로 확정된 진단 기준을 똑같이 적용하는 것입니다. 그래야 앞으로 10년간의 유병률 연구를 지금처럼 10배씩 벌어지는 편차 없이 통합할 수 있습니다. 셋째는 아직 풀리지 않은 질문입니다. 임플란트 주변의 경계부 골소실 가운데 일부가 감염보다 면역 평형 상태에 가깝지 않으냐는 것으로, 제가 골유착 리뷰에서 설명한 이물 반응 논쟁입니다. 그 답에 따라 방사선 사진 위의 1 mm가 뜻하는 바가 달라질 것입니다.

그렇다고 지금 효과가 있는 방법이 달라지지는 않습니다. 이미 점막염이 있는 환자에게 정기 관리는 임플란트 주위염 발생률을 대략 절반으로 줄입니다. 나사 고정식 보철물은 시멘트라는 변수를 아예 없앱니다. 기준 기록이 있으면 진단은 측정이 됩니다. 이 세 가지는 어느 환자, 어느 치과든 할 수 있는 일이고, 새로운 기술보다 먼저 관심을 두셨으면 하는 것도 이것입니다.