Peri-Implantitis: Gaano Ito Talaga Kadalas, Ano ang Sanhi, at Ano ang Sabi ng Ebidensya na Pumipigil Dito

Ang peri-implantitis ang dahilan kung bakit maaaring magsimulang mawalan ng buto ang isang malusog na implant ilang taon matapos itong mag-integrate, at ang dahilan kung bakit ginugugol ko ang bahagi ng bawat konsultasyon sa hygiene at recall sa halip na sa surgery. Bago magkaroon ng kahulugan ang anumang numero ng dalas, kailangan mo ang mga depinisyon, at noong 2017 lamang nagkasundo ang larangan sa mga ito. Ang World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases, na iniulat ni Berglundh at 24 kapwa may-akda noong 2018, ay naglatag ng tatlong kalagayan. Ang peri-implant health ay ang kawalan ng pamumula, pagdurugo sa probing, pamamaga at nana; maaari itong umiral sa paligid ng implant na nawalan na ng kaunting buto, at walang iisang probing depth ang nagbibigay-kahulugan dito. Ang peri-implant mucositis ay pamamaga ng malambot na tissue — ang pangunahing palatandaan nito ay pagdurugo sa banayad na probing — nang walang progresibong pagkawala ng buto. Ang peri-implantitis ay pamamaga kasama ng progresibong pagkawala ng sumusuportang buto.

Ang kasamang papel ni Renvert ang nagbigay ng mga case definition na ginagamit sa klinika. Health: walang palatandaan ng pamamaga at walang pagkawala ng buto lampas sa paunang paggaling. Mucositis: pagdurugo o isang patak ng dugo sa loob ng 30 segundo ng probing, pamumula o pamamaga, at walang pagkawala ng buto lampas sa paunang paggaling. Peri-implantitis: mga palatandaan ng pamamaga, pagkawala ng buto sa X-ray pagkatapos ng paunang paggaling, at mga probing depth na tumaas kumpara sa sukat na kinuha nang ikabit ang crown. Kapag walang naunang X-ray, ang bone level na 3 mm o higit pa mula sa implant shoulder kasama ng pagdurugo at probing depth na 6 mm o higit pa ay itinuturing na indikasyon ng sakit. Pansinin ang ipinahihiwatig ng huling sugnay na iyon: kung walang baseline, hula ang diagnosis. Ang rekomendasyon ng Workshop na itala ng bawat clinician ang X-ray at mga probing depth sa sandaling ihatid ang prosthesis ang pinakamurang bagay sa artikulong ito, at ginawa ko na itong nakagawian.

Ang review nina Schwarz, Derks, Monje at Wang para sa parehong Workshop ay naglalarawan kung paano kumikilos ang sakit kapag nagsimula na. Maaaring maaga ang simula sa follow-up, at ang pag-usad ay hindi linear at bumibilis sa halip na tuloy-tuloy. Ang mga lesion ay karaniwang mas malaki kaysa sa katumbas na periodontitis lesion sa paligid ng ngipin, at ang pagbukas sa surgery ay karaniwang nagpapakita ng pabilog na crater ng pagkawala ng buto sa paligid ng implant. Ang progresibong pagkawala ng buto nang walang anumang pamamaga — ang larawang susuporta sa purong mekanikal o foreign-body na paliwanag — ay, ayon sa kanilang konklusyon, bihira.

Ang tapat na sagot ay nakadepende ito sa kung paano ka bumibilang, at hindi komportableng lawak ang saklaw. Ang 2015 systematic review nina Derks at Tomasi ng labing-isang pag-aaral ay nakakita ng dalas ng mucositis mula 19% hanggang 65% at peri-implantitis mula 1% hanggang 47% depende sa depinisyong ginamit, na may weighted mean na 43% para sa mucositis at 22% para sa peri-implantitis. Natuklasan ng kanilang meta-regression ang inaasahan mo: tumaas ang dalas kasabay ng haba ng panahong gumagana ang mga implant at bumaba habang tumataas ang threshold ng pagkawala ng buto na ginamit para bigyang-kahulugan ang sakit. Ang 2013 review ni Atieh ng siyam na pag-aaral, 1,497 pasyente at 6,283 implant, ay naglagay sa peri-implantitis sa 18.8% ng mga pasyente at 9.6% ng mga implant, at nakakita ng mas mataas na dalas — 36.3% — sa mga naninigarilyo.

Ang 2017 meta-analysis ni Lee ng 47 pag-aaral na may hindi bababa sa tatlong taong follow-up ang pinakamalaki. Tinamaan ng peri-implantitis ang 9.25% ng mga implant at 19.83% ng mga pasyente; tinamaan ng mucositis ang 29.48% ng mga implant at 46.83% ng mga pasyente. Ang numero sa antas ng pasyente ang dapat tandaan: humigit-kumulang isa sa limang pasyente ng implant ang nagkakaroon ng peri-implantitis sa kung saan sa bibig sa loob ng mga panahong pinag-aralan, at halos kalahati ang nagkakaroon ng mucositis. Ang 2022 meta-analysis nina Diaz at mga kasamahan na sumasaklaw sa 57 pag-aaral hanggang 2021 ay bumagsak sa parehong lugar, sa 19.53% ng mga pasyente at 12.53% ng mga implant, at inulit ang babalang nananatiling lubhang magkakaiba ang mga tantiya kahit limitado sa iisang case definition.

Ang pinakanakakapagpaisip na datos ay mula sa Swedish population sample na sinisipi ko sa review ng survival rate. Sinuri nina Derks at mga kasamahan ang 588 random na piniling pasyente siyam na taon matapos ang paggamot. Gamit ang threshold na anumang pagkawala ng buto lampas sa 0.5 mm na may pagdurugo o nana, 45% ang may peri-implantitis. Gamit ang threshold na mahigit 2 mm — katamtaman o malubhang sakit — 14.5% ang mayroon. Mas mataas na tsansa ng katamtaman-hanggang-malubhang anyo ang natagpuan sa mga pasyenteng may periodontitis, mga pasyenteng may apat o higit pang implant, mga implant ng ilang brand, prosthetic na trabahong ginawa ng mga general practitioner sa halip na mga referral clinician, mga implant sa ibabang panga, at mga crown na ang margin ay nasa loob ng 1.5 mm mula sa buto sa baseline. Ilan sa mga iyon ay desisyon sa disenyo. Iyon ang bahagi ng listahang maaari kong kilusan.

Ang sanhi ay bacterial plaque, at hindi iyon hipotesis. Inilalarawan ng review nina Heitz-Mayfield at Salvi para sa World Workshop ang eksperimental na modelo kung saan tumitigil sa paglilinis sa loob ng tatlong linggo ang mga boluntaryong may implant: nabubuo ang inflammatory infiltrate sa connective tissue sa tabi ng implant, at nabubuo ito bilang direktang tugon sa biofilm. Ang 2012 pag-aaral ni Salvi ng labinlimang ganoong boluntaryo ay nakakita ng mas tiyak — ang malambot na tissue sa paligid ng mga implant ay nagpakita ng mas malakas na tugon ng pamamaga sa parehong tatlong linggo ng plaque kaysa sa gilagid sa paligid ng mga katabing ngipin, na may mas mataas na antas ng enzyme na MMP-8 sa likido sa paligid ng mga implant sa buong panahon. Parehong gumaling ang dalawang tissue sa antas ng biomarker nang ipagpatuloy ang paglilinis, pero hindi naibalik ng tatlong linggo ng mahusay na hygiene ang alinman sa panimulang clinical na kalagayan nito. Mas mabilis magsimula at mas mabagal umalis ang pamamaga sa paligid ng implant kaysa sa paligid ng ngipin.

Kung magiging peri-implantitis ang mucositis ay kung saan kumikilos ang mga risk factor, at binibigyang-grado ng Workshop review ni Schwarz ang mga ito. Matibay na ebidensya: kasaysayan ng chronic periodontitis, mahinang kontrol sa plaque, at walang regular na maintenance pagkatapos ilagay ang implant. Hindi tiyak: paninigarilyo at diabetes — hindi dahil hindi nakakapinsala ang mga ito, kundi dahil confounded ang mga pag-aaral; ipinapaliwanag ng review tungkol sa diabetes kung bakit. Limitado pero totoo: natirang cement sa ilalim ng gilagid pagkatapos ng cemented na crown, kakulangan ng matibay na keratinised na tissue sa paligid ng implant, at mga posisyon ng implant na pisikal na nagpapahirap sa paglilinis. Idinaragdag ng kasamang review nina Hämmerle at Tarnow ang anatomical na background: manipis na malambot na tissue, maling posisyon ng implant, mekanikal na sobrang puwersa at ang natural na pag-urong ng ridge pagkatapos ng pagbunot ay lahat nag-aambag sa mga kakulangan ng tissue kung saan kumakapit ang sakit.

Nararapat ang sariling talata ng natuklasan tungkol sa cement dahil napakadali itong iwasan. Gumamit ang 2009 pag-aaral ni Wilson ng dental endoscope para tingnan sa ilalim ng gilagid ang 42 implant na may mga palatandaan ng sakit at 20 malusog na control sa isang klinikang nakatuon sa gilagid. Natagpuan ang sobrang cement sa 34 sa 42 may-sakit na implant — 81% — at sa wala sa mga control. Tatlumpung araw matapos alisin ang cement, 25 sa 33 ginamot na bahagi ang walang clinical o endoscopic na palatandaan ng pamamaga. Maaaring gawin nang maayos ang cemented na implant crown, pero ang screw-retained ay hindi makakaiwan ng cement, at iyon ang pangunahing dahilan kung bakit nagdidisenyo ako ng screw-retained kailanman pinapayagan ng posisyon. Ang epekto ng paninigarilyo sa implant mismo ay malinaw kahit pinagtatalunan ang kaugnayan nito partikular sa peri-implantitis: ang 2015 meta-analysis ni Chrcanovic ng 107 pag-aaral ay nagbilang ng 6.35% failure sa 19,836 implant sa mga naninigarilyo laban sa 3.18% sa 60,464 sa mga hindi naninigarilyo, na may mas maraming impeksyon pagkatapos ng operasyon at mas maraming pagkawala ng buto. May sariling pahina ang paninigarilyo at mga implant.

Ang maintenance ang interbensyong may pinakamalinaw na ebidensya, at malaki ang epekto. Sinundan ng limang-taong pag-aaral ni Costa noong 2012 ang 80 pasyenteng lahat may mucositis sa baseline. Sa mga tumanggap ng preventive maintenance visit sa loob ng limang taon, 18.0% ang nagkaroon ng peri-implantitis. Sa mga hindi, 43.9%. Parehong sakit, parehong panimulang punto, at ang pagkakaiba ay kung may nagbabantay. Kinumpirma ng 2016 meta-analysis ni Monje ng sampung clinical trial ang pattern: naimpluwensyahan ng agwat sa pagitan ng mga maintenance visit ang dalas ng peri-implantitis, mas apektado ang mga pasyenteng may kasaysayan ng periodontitis, at nangatwiran ang mga may-akda para sa minimum na recall interval na lima hanggang anim na buwan, iniangkop sa panganib. Ang kanilang konklusyon ang ibinibigay ko sa mga pasyente nang nakasulat: hindi tapos ang implant therapy kapag naipasok na ang ngipin.

Ang 2015 European consensus sa primary prevention, pinangunahan ni Jepsen kasama ang parehong grupo ng mga may-akda, ay ginawang tagubilin ang ebidensya. Ang pagdurugo sa probing ang pangunahing sukatang naghihiwalay sa health at sakit. Ang mekanikal na paglilinis na ginagawa ng pasyente — manual o powered na toothbrush na ginagamit nang tama, na may paglilinis sa pagitan ng mga ngipin — ay epektibong hakbang sa pag-iwas, at binabawasan ng propesyonal na paglilinis na may pagtuturo sa hygiene ang mga palatandaan ng pamamaga. Ang mga karagdagan tulad ng antiseptic rinse, lokal o systemic na antibiotic at air-abrasive device ay hindi nakahigit sa propesyonal na mekanikal na paglilinis para sa mucositis. Tinukoy ang paninigarilyo bilang salik ng pasyenteng maaaring baguhin at ang sobrang cement bilang lokal na salik. Wala sa mga ito ang kakaiba. Ito ay hygienist, probe, X-ray at kalendaryo.

Ang disenyo ang bahagi ng pag-iwas na nangyayari bago pa man humawak ng toothbrush ang pasyente. Ang natuklasan sa Sweden na ang mga crown margin na nasa loob ng 1.5 mm mula sa buto ay may mas mataas na tsansa ng sakit, at ang tala ng Workshop na ang mga posisyon ng implant na humahadlang sa paglilinis ay risk indicator, ay parehong nangangatwiran para sa pagpaplano ng restoration bago ang implant sa halip na pagkatapos. Ang isang full-arch na bridge na ang ilalim ay hindi maabot ng brush o water flosser ay isang kaso ng peri-implantitis na naghihintay mangyari, gaano man kahusay ang surgery. Umiiral ang aming gabay sa paglilinis ng full-arch na ngipin dahil doon, at sinasaklaw ng pangkalahatang gabay sa pangangalaga ang mga single implant.

Kapag nawala na ang buto, mas mahinhin ang literatura, at mas gusto kong mabasa mo iyon dito kaysa matuklasan mo ito mamaya. Ang 2014 systematic review nina Heitz-Mayfield at Mombelli ng 43 publikasyon tungkol sa therapy ng peri-implantitis ay walang nakitang trial na nagkukumpara ng surgical at non-surgical na paggamot at masyadong magkakaiba para pagsamahin ang anuman. Gamit ang composite success criterion sa labindalawang buwan, iniulat ang matagumpay na resulta sa kahit saan mula 0% hanggang 100% ng mga pasyente sa siyam na pag-aaral, na ang karamihan ng mga pasyente ay matagumpay sa pito sa mga ito. Iniulat lahat ang pagbabalik, pag-usad at pagkawala ng implant sa kabila ng paggamot. Ang pagkakatulad ng mga matagumpay na protocol ay istruktura: yugto bago ang paggamot para kontrolin ang pangkalahatang hygiene at risk factor ng pasyente, therapy na nakatuon sa sanhi sa implant, at yugto ng maintenance pagkatapos.

Sa praktika, nangangahulugan iyon ng non-surgical na debridement at pagtutuwid ng hygiene para sa maagang sakit, at surgical access — pagbubukas ng bahagi, paglilinis at pag-decontaminate ng surface ng implant, at alinman sa paghubog muli ng buto o pagtatangkang i-regenerate ito — para sa mga naitatag na crater, na may tapat na paalala na ang regeneration sa paligid ng kontaminadong titanium surface ay hindi kasinghula kaysa sa paligid ng ngipin. Ang mucositis, sa kabilang banda, ay nababaligtad, at ang paggamot dito ang pinakaepektibong paggamot sa peri-implantitis na mayroon, dahil ito ang yugto bago mawala ang buto. Maaaring basahin ng mga pasyenteng isinasaalang-alang ang alinmang ruta ang mga consent form na ginagamit namin para sa non-surgical at surgical na paggamot bago ang appointment. Kung nakabawi na ng implant ang sakit, ito ang susunod na mangyayari.

Bawat rekomendasyon sa itaas ay may katumbas na gawi. Itinatala ang X-ray at anim-na-puntong probing sa araw na ihatid ang panghuling prosthesis, upang ang pagbabago pagkalipas ng limang taon ay masukat laban sa numero sa halip na alaala. Screw-retained ang mga restoration kahit saan pinapayagan ng posisyon ng implant, at kung saan kailangang i-cement ang crown, pinapanatili ang margin kung saan makikita at maaalis ang sobra. Ang mga full-arch na bridge ay dinidisenyo na may malilinis na ilalim at ipinapakita sa pasyente, hawak ang bridge, kung paano abutin ang mga ito. Itinatakda ang recall sa tatlo hanggang anim na buwan ayon sa periodontal na kasaysayan ng pasyente, katayuan sa paninigarilyo at bilang ng mga implant, at isinusulat ito sa treatment plan sa halip na imungkahi sa pintuan.

Ang mga pasyenteng may kasaysayan ng periodontitis ay may partikular na usapan, dahil iyon ang pinakamatibay na risk factor sa literatura at ang pinakamadalas na nalalampasan kapag ang nawawalang ngipin ay nawala dahil sa sakit sa gilagid noong una. Hindi immune ang mga implant sa bacteria na kumuha ng iyong mga ngipin; kung mayroon man, iminumungkahi ng datos ni Salvi na mas malakas ang reaksyon ng tissue sa paligid ng mga ito. Kasama sa plano para sa gayong mga pasyente ang periodontal control bago ilagay ang mga implant, mas malapit na recall pagkatapos, at prangkang usapan tungkol sa paninigarilyo. Sinusuri din ang bruxism, dahil nag-aambag ang mabigat na puwersa sa mga kakulangan ng tissue na inilalarawan ni Hämmerle; ang 2016 serye ni Chrcanovic ay nakakita ng failure rate ng implant na 13.0% sa mga pasyenteng may bruxism laban sa 4.6% sa mga wala, at may sariling pahina ang paggiling ng ngipin.

Tatlong pag-unlad ang magbabago sa praktika kung mahihinog ang mga ito. Ang una ay diagnostic: ang probe at X-ray ay nagtatala ng pinsalang nangyari na, at ang 2019 review ni Alassy tungkol sa mga biomarker sa peri-implant crevicular fluid — interleukin-1β, tumor necrosis factor-α at MMP-8 sa mga ito — ay nagmumungkahi na balang araw ay maaaring iulat ng isang chairside test ang aktibidad ng sakit bago mawala ang buto, bagama't malinaw ang review na hindi pa naipapakita ang paghula sa pag-usad. Ang pangalawa ay isang napagkasunduang case definition na pare-parehong inilalapat, upang ang susunod na dekada ng mga pag-aaral ng dalas ay mapagsama nang walang sampung-ulit na lawak na ipinapakita ng mga kasalukuyan. Ang pangatlo ay ang hindi pa nareresolbang tanong kung ang ilang marginal bone loss sa paligid ng mga implant ay immune equilibrium sa halip na impeksyon — ang foreign-body na debateng inilalarawan ko sa review ng osseointegration — na magbabago sa kahulugan ng isang millimeter sa X-ray.

Wala sa mga iyon ang nagbabago sa kung ano ang gumagana ngayon. Halos hinahati ng regular na maintenance ang dalas ng peri-implantitis sa mga pasyenteng may mucositis na, ganap na inaalis ng mga screw-retained na restoration ang variable ng cement, at ginagawang sukat ng baseline record ang diagnosis. Ang tatlong iyon ay abot-kamay ng bawat pasyente at bawat klinika, at doon ko ilalagay ang atensyon ng pasyente bago ang anumang bagong teknolohiya.