Viêm quanh trụ implant: Thực sự phổ biến đến đâu, nguyên nhân là gì, và bằng chứng nói gì về phòng ngừa

Viêm quanh trụ implant là lý do một implant khỏe mạnh có thể bắt đầu tiêu xương nhiều năm sau khi đã tích hợp, và là lý do tôi dành một phần của mỗi buổi tư vấn cho vệ sinh và tái khám thay vì cho ca phẫu thuật. Trước khi bất kỳ con số tỷ lệ nào có ý nghĩa, bạn cần các định nghĩa, và lĩnh vực này chỉ mới thống nhất về chúng vào năm 2017. Hội thảo Thế giới về Phân loại Bệnh Nha chu và Bệnh Quanh Implant, do Berglundh và 24 đồng tác giả báo cáo năm 2018, đưa ra ba trạng thái. Mô quanh implant khỏe mạnh là không đỏ, không chảy máu khi thăm khám, không sưng và không mủ; trạng thái này có thể tồn tại quanh một implant đã mất một phần xương, và không có độ sâu thăm dò đơn lẻ nào định nghĩa nó. Viêm niêm mạc quanh implant là viêm mô mềm — dấu hiệu chủ đạo là chảy máu khi thăm dò nhẹ — mà không có tiêu xương tiến triển. Viêm quanh trụ implant là viêm cộng với mất dần phần xương nâng đỡ.

Bài báo đi kèm của Renvert cung cấp các định nghĩa ca bệnh dùng trong phòng khám. Khỏe mạnh: không có dấu hiệu viêm và không mất xương ngoài phần lành thương ban đầu. Viêm niêm mạc: chảy máu hoặc một giọt máu trong vòng 30 giây sau thăm dò, đỏ hoặc sưng, và không mất xương ngoài phần lành thương ban đầu. Viêm quanh trụ implant: có dấu hiệu viêm, tiêu xương trên phim sau lành thương ban đầu, và độ sâu thăm dò tăng so với số đo lúc gắn mão. Khi không có phim trước đó, mức xương từ 3 mm trở lên tính từ vai implant cùng với chảy máu và độ sâu thăm dò từ 6 mm trở lên được coi là dấu hiệu bệnh. Hãy để ý điều mệnh đề cuối ấy ngụ ý: không có mốc nền, chẩn đoán chỉ là phỏng đoán. Khuyến nghị của Hội thảo rằng mọi bác sĩ nên ghi lại một phim X-quang và độ sâu thăm dò tại thời điểm giao phục hình là điều rẻ nhất trong bài viết này, và tôi đã biến nó thành thường quy.

Tổng quan của Schwarz, Derks, Monje và Wang cho cùng Hội thảo mô tả cách bệnh diễn tiến khi đã bắt đầu. Khởi phát có thể sớm trong quá trình theo dõi, và tiến triển là phi tuyến tính và tăng tốc chứ không đều đặn. Tổn thương thường lớn hơn tổn thương viêm nha chu tương đương quanh một chiếc răng, và khi mở phẫu thuật thường thấy một hố tiêu xương bao quanh implant. Tiêu xương tiến triển mà hoàn toàn không có viêm — bức tranh sẽ ủng hộ một lời giải thích thuần cơ học hoặc dị vật — theo kết luận của họ, là hiếm.

Câu trả lời trung thực là tùy vào cách bạn đếm, và khoảng dao động rộng đến khó chịu. Tổng quan hệ thống năm 2015 của Derks và Tomasi trên mười một nghiên cứu thấy tỷ lệ viêm niêm mạc dao động từ 19% đến 65% và viêm quanh trụ implant từ 1% đến 47% tùy định nghĩa được dùng, với trung bình có trọng số là 43% cho viêm niêm mạc và 22% cho viêm quanh trụ implant. Phân tích hồi quy tổng hợp của họ thấy điều bạn sẽ đoán được: tỷ lệ tăng theo thời gian implant đã hoạt động và giảm khi ngưỡng tiêu xương dùng để định nghĩa bệnh tăng lên. Tổng quan năm 2013 của Atieh trên chín nghiên cứu, 1,497 bệnh nhân và 6,283 implant, đặt viêm quanh trụ implant ở 18.8% bệnh nhân và 9.6% implant, và thấy tần suất cao hơn — 36.3% — ở người hút thuốc.

Phân tích gộp năm 2017 của Lee trên 47 nghiên cứu có ít nhất ba năm theo dõi là lớn nhất. Viêm quanh trụ implant ảnh hưởng đến 9.25% implant và 19.83% bệnh nhân; viêm niêm mạc ảnh hưởng đến 29.48% implant và 46.83% bệnh nhân. Con số ở cấp độ bệnh nhân là con số cần nhớ: khoảng một trong năm bệnh nhân implant phát triển viêm quanh trụ implant ở đâu đó trong miệng trong các khoảng theo dõi được nghiên cứu, và gần một nửa phát triển viêm niêm mạc. Một phân tích gộp năm 2022 của Diaz và cộng sự bao gồm 57 nghiên cứu đến năm 2021 rơi vào cùng chỗ, ở 19.53% bệnh nhân và 12.53% implant, và lặp lại cảnh báo rằng các ước tính vẫn biến động rất lớn ngay cả khi giới hạn trong một định nghĩa ca bệnh duy nhất.

Dữ liệu đáng suy ngẫm nhất đến từ mẫu dân số Thụy Điển mà tôi trích dẫn trong bài tổng quan về tỷ lệ sống còn. Derks và cộng sự khám 588 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên chín năm sau điều trị. Dùng ngưỡng bất kỳ mức tiêu xương nào trên 0.5 mm kèm chảy máu hoặc mủ, 45% có viêm quanh trụ implant. Dùng ngưỡng trên 2 mm — bệnh trung bình hoặc nặng — thì 14.5%. Tỷ số chênh cao hơn của thể trung bình đến nặng được thấy ở bệnh nhân viêm nha chu, bệnh nhân có từ bốn implant trở lên, implant của một số nhãn hiệu, phục hình do bác sĩ tổng quát thực hiện thay vì bác sĩ nhận chuyển tuyến, implant ở hàm dưới, và các mão có đường viền nằm trong phạm vi 1.5 mm cách xương lúc ban đầu. Vài yếu tố trong số đó là quyết định thiết kế. Đó là phần của danh sách mà tôi có thể tác động.

Nguyên nhân là mảng bám vi khuẩn, và đó không phải giả thuyết. Tổng quan của Heitz-Mayfield và Salvi cho Hội thảo Thế giới mô tả mô hình thực nghiệm trong đó các tình nguyện viên có implant ngừng vệ sinh trong ba tuần: một thâm nhiễm viêm phát triển trong mô liên kết cạnh implant, và nó phát triển như phản ứng trực tiếp với màng sinh học. Nghiên cứu năm 2012 của Salvi trên mười lăm tình nguyện viên như vậy tìm thấy điều cụ thể hơn — mô mềm quanh implant dựng lên phản ứng viêm mạnh hơn với cùng ba tuần mảng bám so với nướu quanh các răng lân cận, với nồng độ enzyme MMP-8 cao hơn trong dịch quanh implant suốt thời gian đó. Cả hai loại mô đều hồi phục ở mức dấu ấn sinh học khi vệ sinh được nối lại, nhưng ba tuần vệ sinh tốt không đưa được mô nào về trạng thái lâm sàng ban đầu. Viêm quanh implant bắt đầu nhanh hơn và rời đi chậm hơn so với quanh một chiếc răng.

Việc viêm niêm mạc có trở thành viêm quanh trụ implant hay không là nơi các yếu tố nguy cơ tác động, và tổng quan Hội thảo của Schwarz phân cấp chúng. Bằng chứng mạnh: tiền sử viêm nha chu mạn tính, kiểm soát mảng bám kém, và không bảo dưỡng định kỳ sau khi đặt implant. Chưa kết luận: hút thuốc và tiểu đường — không phải vì chúng vô hại, mà vì các nghiên cứu bị nhiễu; bài tổng quan về tiểu đường đi vào lý do. Hạn chế nhưng có thật: xi măng dư dưới nướu sau mão gắn xi măng, thiếu mô sừng hóa chắc chắn quanh implant, và các vị trí implant khiến việc làm sạch khó khăn về mặt vật lý. Tổng quan đi kèm của Hämmerle và Tarnow bổ sung nền giải phẫu: mô mềm mỏng, implant đặt sai vị trí, quá tải cơ học và sự tiêu tự nhiên của sống hàm sau nhổ răng đều góp phần vào những thiếu hụt mô mà bệnh bám rễ vào.

Phát hiện về xi măng xứng đáng có đoạn riêng vì nó quá dễ tránh. Nghiên cứu năm 2009 của Wilson dùng nội soi nha khoa để nhìn dưới nướu của 42 implant có dấu hiệu bệnh và 20 implant đối chứng khỏe mạnh tại một phòng khám điều trị bệnh nướu. Xi măng dư được tìm thấy ở 34 trong 42 implant bị bệnh — 81% — và không có ở implant đối chứng nào. Ba mươi ngày sau khi loại bỏ xi măng, 25 trong 33 vị trí được điều trị không còn dấu hiệu viêm trên lâm sàng hay nội soi. Một mão implant gắn xi măng có thể được làm tốt, nhưng mão bắt vít thì không thể để lại xi măng, và đó là lý do chính tôi thiết kế bắt vít bất cứ khi nào vị trí cho phép. Tác động của hút thuốc lên bản thân implant là rõ ràng ngay cả khi mối liên hệ cụ thể của nó với viêm quanh trụ implant còn tranh cãi: phân tích gộp năm 2015 của Chrcanovic trên 107 nghiên cứu đếm được 6.35% thất bại trong 19,836 implant ở người hút thuốc so với 3.18% trong 60,464 ở người không hút, với nhiều nhiễm trùng sau mổ hơn và nhiều tiêu xương hơn. Hút thuốc và implant có trang riêng.

Bảo dưỡng là can thiệp có bằng chứng rõ ràng nhất, và mức tác động là lớn. Nghiên cứu năm năm của Costa vào năm 2012 theo dõi 80 bệnh nhân đều có viêm niêm mạc lúc ban đầu. Trong số những người được thăm khám bảo dưỡng phòng ngừa suốt năm năm, 18.0% tiến triển thành viêm quanh trụ implant. Trong số những người không được, con số là 43.9%. Cùng một bệnh, cùng một điểm xuất phát, và khác biệt là có ai đó đang theo dõi hay không. Phân tích gộp năm 2016 của Monje trên mười thử nghiệm lâm sàng xác nhận mô hình này: khoảng cách giữa các lần thăm khám bảo dưỡng ảnh hưởng đến tỷ lệ mới mắc viêm quanh trụ implant, bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu bị ảnh hưởng nhiều hơn, và các tác giả lập luận cho khoảng cách tái khám tối thiểu là năm đến sáu tháng, điều chỉnh theo nguy cơ. Kết luận của họ là điều tôi đưa cho bệnh nhân bằng văn bản: điều trị implant không kết thúc khi chiếc răng được gắn vào.

Đồng thuận châu Âu năm 2015 về phòng ngừa tiên phát, do Jepsen dẫn đầu cùng nhóm tác giả đó, biến bằng chứng thành chỉ dẫn. Chảy máu khi thăm dò là thước đo then chốt phân tách khỏe mạnh và bệnh. Làm sạch cơ học do bệnh nhân tự thực hiện — bàn chải thường hoặc bàn chải điện dùng đúng cách, kèm làm sạch kẽ răng — là biện pháp phòng ngừa hiệu quả, và làm sạch chuyên nghiệp kèm hướng dẫn vệ sinh làm giảm các dấu hiệu viêm. Các biện pháp bổ trợ như nước súc miệng sát khuẩn, kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân và thiết bị mài mòn bằng khí không cải thiện hơn làm sạch cơ học chuyên nghiệp đối với viêm niêm mạc. Hút thuốc được xác định là yếu tố bệnh nhân có thể thay đổi và xi măng dư là yếu tố tại chỗ. Không có gì trong số này là kỳ lạ. Đó là một nhân viên vệ sinh răng miệng, một cây thăm dò, một phim X-quang và một cuốn lịch.

Thiết kế là phần phòng ngừa diễn ra trước khi bệnh nhân cầm đến bàn chải. Phát hiện ở Thụy Điển rằng đường viền mão nằm trong 1.5 mm cách xương mang tỷ số chênh bệnh cao hơn, và ghi chú của Hội thảo rằng các vị trí implant cản trở việc làm sạch là chỉ báo nguy cơ, cả hai đều ủng hộ việc lên kế hoạch phục hình trước implant thay vì sau. Một cầu răng toàn hàm mà mặt dưới không thể chạm tới bằng bàn chải hay máy tăm nước là một ca viêm quanh trụ implant đang chờ xảy ra, dù ca phẫu thuật có tốt đến đâu. Hướng dẫn vệ sinh răng toàn hàm của chúng tôi tồn tại vì lý do đó, và hướng dẫn chăm sóc chung bao quát các implant đơn lẻ.

Một khi xương đã mất, y văn khiêm tốn hơn, và tôi muốn bạn đọc điều đó ở đây hơn là phát hiện ra sau này. Tổng quan hệ thống năm 2014 của Heitz-Mayfield và Mombelli trên 43 công bố về điều trị viêm quanh trụ implant không tìm thấy thử nghiệm nào so sánh điều trị phẫu thuật với không phẫu thuật và quá nhiều khác biệt để gộp bất cứ điều gì. Dùng một tiêu chí thành công tổng hợp ở mười hai tháng, kết quả thành công được báo cáo ở bất kỳ đâu từ 0% đến 100% bệnh nhân trong chín nghiên cứu, với đa số bệnh nhân thành công ở bảy trong số đó. Tái phát, tiến triển và mất implant dù đã điều trị đều được báo cáo. Điểm chung của các phác đồ thành công là cấu trúc: một giai đoạn tiền điều trị để kiểm soát vệ sinh tổng thể và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, điều trị nhắm vào nguyên nhân tại implant, và một giai đoạn bảo dưỡng sau đó.

Trên thực tế, điều đó có nghĩa là làm sạch không phẫu thuật và chỉnh sửa vệ sinh cho bệnh sớm, và tiếp cận phẫu thuật — mở vị trí, làm sạch và khử nhiễm bề mặt implant, rồi hoặc tạo hình lại xương hoặc cố gắng tái tạo nó — cho các hố tiêu đã hình thành, với lưu ý thẳng thắn rằng tái tạo quanh một bề mặt titan đã nhiễm bẩn kém dự đoán hơn quanh một chiếc răng. Ngược lại, viêm niêm mạc có thể đảo ngược, và điều trị nó là cách điều trị viêm quanh trụ implant hiệu quả nhất hiện có, vì đó là giai đoạn trước khi xương mất đi. Bệnh nhân đang cân nhắc một trong hai hướng có thể đọc các mẫu đồng thuận chúng tôi dùng cho điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật trước buổi hẹn. Nếu bệnh đã lấy mất một implant, đây là điều xảy ra tiếp theo.

Mỗi khuyến nghị ở trên có một thói quen tương ứng. Một phim X-quang và thăm dò sáu điểm được ghi lại vào ngày giao phục hình cuối cùng, để một thay đổi năm năm sau được đo dựa trên một con số chứ không phải một ký ức. Phục hình được bắt vít bất cứ nơi nào vị trí implant cho phép, và ở nơi mão buộc phải gắn xi măng, đường viền được giữ ở chỗ có thể nhìn thấy và loại bỏ phần dư. Cầu răng toàn hàm được thiết kế với mặt dưới có thể làm sạch và bệnh nhân được chỉ dẫn, với cầu răng trong tay, cách chạm tới chúng. Lịch tái khám được đặt ở ba đến sáu tháng tùy tiền sử nha chu, tình trạng hút thuốc và số lượng implant của bệnh nhân, và nó được ghi vào kế hoạch điều trị thay vì gợi ý ở cửa ra.

Bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu có một cuộc trao đổi riêng, vì đó là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong y văn và là yếu tố thường bị lướt qua nhất khi những chiếc răng đã mất vốn mất vì bệnh nướu ngay từ đầu. Implant không miễn nhiễm với vi khuẩn đã lấy đi răng của bạn; nếu có gì thì dữ liệu của Salvi gợi ý mô quanh chúng phản ứng mạnh hơn. Kế hoạch cho những bệnh nhân này bao gồm kiểm soát nha chu trước khi đặt implant, tái khám sát hơn sau đó, và một cuộc trao đổi thẳng thắn về hút thuốc. Nghiến răng cũng được kiểm tra, vì lực tải nặng góp phần vào những thiếu hụt mô mà Hämmerle mô tả; chuỗi ca năm 2016 của Chrcanovic thấy tỷ lệ thất bại implant là 13.0% ở bệnh nhân nghiến răng so với 4.6% ở người không nghiến, và nghiến răng có trang riêng.

Ba bước phát triển sẽ thay đổi thực hành nếu chúng trưởng thành. Thứ nhất là chẩn đoán: cây thăm dò và phim X-quang ghi nhận sự phá hủy đã xảy ra, và tổng quan năm 2019 của Alassy về các dấu ấn sinh học trong dịch khe quanh implant — trong đó có interleukin-1β, yếu tố hoại tử khối u-α và MMP-8 — gợi ý rằng một ngày nào đó một xét nghiệm tại ghế có thể báo cáo hoạt động của bệnh trước khi xương mất đi, dù tổng quan nói rõ rằng việc dự đoán tiến triển chưa được chứng minh. Thứ hai là một định nghĩa ca bệnh thống nhất được áp dụng đồng đều, để thập kỷ tiếp theo của các nghiên cứu tỷ lệ có thể được gộp mà không có khoảng chênh gấp mười lần như hiện tại. Thứ ba là câu hỏi chưa giải quyết liệu một phần tiêu xương viền quanh implant có phải là trạng thái cân bằng miễn dịch chứ không phải nhiễm trùng — cuộc tranh luận về dị vật mà tôi mô tả trong bài tổng quan về tích hợp xương — điều sẽ thay đổi ý nghĩa của một milimét trên phim.

Không điều nào trong số đó làm thay đổi những gì hiệu quả ngay bây giờ. Bảo dưỡng định kỳ giảm gần một nửa tỷ lệ mới mắc viêm quanh trụ implant ở bệnh nhân đã có viêm niêm mạc, phục hình bắt vít loại bỏ hoàn toàn biến số xi măng, và một hồ sơ nền biến chẩn đoán thành một phép đo. Ba điều đó nằm trong tầm tay của mọi bệnh nhân và mọi phòng khám, và đó là nơi tôi sẽ đặt sự chú ý của bệnh nhân trước bất kỳ công nghệ mới nào.