Периимплантит: насколько он на самом деле част, отчего возникает и что, по данным исследований, его предотвращает

Периимплантит — это причина, по которой здоровый имплант может начать терять кость спустя годы после того, как прижился, и причина, по которой часть каждой консультации я трачу на гигиену и график осмотров, а не на операцию. Прежде чем любая цифра распространённости обретёт смысл, нужны определения, а согласовали их в этой области только в 2017 году. Всемирный семинар по классификации болезней пародонта и тканей вокруг имплантов, отчёт о котором Berglundh и 24 соавтора опубликовали в 2018 году, выделил три состояния. Здоровье тканей вокруг импланта — это отсутствие покраснения, кровоточивости, отёка и гноя; оно возможно и вокруг импланта, который уже потерял часть кости, и никакая отдельная глубина зондирования его не определяет. Мукозит — воспаление мягких тканей, кардинальный признак которого кровоточивость при мягком зондировании, без прогрессирующей убыли кости. Периимплантит — воспаление плюс прогрессирующая потеря опорной кости.

Сопровождающая статья Renvert дала те определения случая, которыми пользуются в клинике. Здоровье: нет признаков воспаления и нет убыли кости сверх первичного заживления. Мукозит: кровоточивость или капля крови в течение 30 секунд после зондирования, покраснение или отёк и отсутствие убыли кости сверх первичного заживления. Периимплантит: признаки воспаления, рентгенологическая убыль кости после первичного заживления и глубины зондирования, выросшие по сравнению с измерением в день фиксации коронки. Когда раннего снимка нет, уровень кости 3 мм и более от плеча импланта вместе с кровоточивостью и глубинами зондирования 6 мм и более считают указывающим на заболевание. Обратите внимание, что следует из последней оговорки: без исходной точки диагноз — это догадка. Рекомендация семинара, чтобы каждый врач записывал снимок и глубины зондирования в момент выдачи конструкции, — самая дешёвая вещь в этой статье, и я сделал её рутиной.

Обзор Schwarz, Derks, Monje и Wang для того же семинара описывает, как болезнь ведёт себя, когда началась. Начало может приходиться на ранние сроки наблюдения, а прогрессирование нелинейно и ускоряется, а не идёт ровно. Очаги обычно крупнее сопоставимого пародонтитного очага вокруг зуба, а при хирургическом доступе чаще всего обнаруживается круговой кратер убыли кости вокруг импланта. Прогрессирующая убыль кости вовсе без воспаления — картина, которая поддержала бы чисто механическое объяснение или гипотезу инородного тела, — по их заключению, встречается редко.

Честный ответ: зависит от того, как считать, и разброс неприятно широк. Систематический обзор Derks и Tomasi 2015 года по одиннадцати исследованиям дал распространённость мукозита от 19% до 65% и периимплантита от 1% до 47% в зависимости от использованного определения, со взвешенными средними 43% для мукозита и 22% для периимплантита. Их метарегрессия нашла ожидаемое: распространённость росла с временем работы имплантов и падала по мере повышения порога убыли кости, которым определяли болезнь. Обзор Atieh 2013 года по девяти исследованиям, 1 497 пациентам и 6 283 имплантам дал периимплантит у 18,8% пациентов и на 9,6% имплантов и нашёл более высокую частоту — 36,3% — у курильщиков.

Метаанализ Lee 2017 года по 47 исследованиям с наблюдением не менее трёх лет — самый крупный. Периимплантит затронул 9,25% имплантов и 19,83% пациентов; мукозит — 29,48% имплантов и 46,83% пациентов. Запомнить стоит цифру на уровне пациентов: примерно у одного пациента с имплантами из пяти где-то во рту развивается периимплантит в изученные сроки наблюдения, а почти у половины — мукозит. Метаанализ Diaz с соавторами 2022 года, охвативший 57 исследований по 2021 год включительно, пришёл туда же — 19,53% пациентов и 12,53% имплантов — и повторил предупреждение, что оценки остаются крайне изменчивыми даже при ограничении одним определением случая.

Самые отрезвляющие данные приходят из шведской популяционной выборки, которую я привожу в обзоре выживаемости. Derks с соавторами осмотрели 588 случайно отобранных пациентов через девять лет после лечения. При пороге «любая убыль кости сверх 0,5 мм плюс кровоточивость или гной» периимплантит был у 45%. При пороге более 2 мм — то есть умеренная или тяжёлая форма — у 14,5%. Более высокие шансы умеренной и тяжёлой формы нашлись у пациентов с пародонтитом, у пациентов с четырьмя и более имплантами, у имплантов отдельных марок, у конструкций, изготовленных врачами общей практики, а не специалистами в референсных клиниках, у имплантов на нижней челюсти и у коронок, край которых исходно находился в пределах 1,5 мм от кости. Некоторые из этих пунктов — решения конструкции. Именно эта часть списка в моей власти.

Причина — бактериальный налёт, и это не гипотеза. Обзор Heitz-Mayfield и Salvi для Всемирного семинара описывает экспериментальную модель, в которой добровольцы с имплантами на три недели прекращают чистку: в соединительной ткани рядом с имплантом развивается воспалительный инфильтрат, и развивается он прямо в ответ на биоплёнку. Исследование Salvi 2012 года на пятнадцати таких добровольцах нашло нечто более конкретное: мягкие ткани вокруг имплантов отвечали на те же три недели налёта более сильным воспалением, чем десна вокруг соседних зубов, с более высоким уровнем фермента MMP-8 в жидкости вокруг имплантов всё это время. На уровне биомаркеров обе ткани восстановились, когда чистку возобновили, но три недели хорошей гигиены не вернули ни ту ни другую к исходному клиническому состоянию. Воспаление вокруг импланта начинается быстрее и уходит медленнее, чем вокруг зуба.

Станет ли мукозит периимплантитом — вот где действуют факторы риска, и обзор Schwarz для семинара их ранжирует. Веские данные: хронический пародонтит в анамнезе, плохой контроль налёта и отсутствие регулярной поддерживающей терапии после установки импланта. Неоднозначные: курение и диабет — не потому, что они безвредны, а потому, что исследования смешаны по факторам; почему именно, разбирает обзор о диабете. Ограниченные, но реальные: остатки цемента под десной после цементируемой коронки, нехватка плотной кератинизированной ткани вокруг импланта и такие положения импланта, при которых чистка физически затруднена. Параллельный обзор Hämmerle и Tarnow добавляет анатомический фон: тонкие мягкие ткани, неверно поставленные импланты, механическая перегрузка и естественное рассасывание гребня после удаления — всё это вносит вклад в те тканевые дефициты, в которых болезнь и закрепляется.

Находка про цемент заслуживает отдельного абзаца именно потому, что её так легко избежать. Исследование Wilson 2009 года с помощью стоматологического эндоскопа заглянуло под десну у 42 имплантов с признаками болезни и 20 здоровых контролей в одной пародонтологической практике. Избыток цемента нашли у 34 из 42 поражённых имплантов — 81% — и ни у одного из контрольных. Через тридцать дней после удаления цемента у 25 из 33 пролеченных участков не было ни клинических, ни эндоскопических признаков воспаления. Цементируемая коронка на импланте может быть сделана хорошо, но винтовая не может оставить цемент под десной, и это главная причина, по которой я проектирую винтовые конструкции везде, где положение позволяет. Влияние курения на сам имплант однозначно даже там, где связь именно с периимплантитом обсуждается: метаанализ Chrcanovic 2015 года по 107 исследованиям насчитал 6,35% неудач среди 19 836 имплантов у курильщиков против 3,18% среди 60 464 у некурящих, с бóльшим числом послеоперационных инфекций и большей убылью кости. У курения и имплантов есть своя страница.

Поддерживающая терапия — вмешательство с самыми ясными данными, и размер эффекта велик. Пятилетнее исследование Costa 2012 года наблюдало 80 пациентов, у всех из которых исходно был мукозит. Среди тех, кто за пять лет получал профилактические визиты, периимплантит развился у 18,0%. Среди тех, кто не получал, — у 43,9%. Та же болезнь, та же отправная точка, и разница была в том, смотрел ли кто-нибудь. Метаанализ Monje 2016 года по десяти клиническим испытаниям подтвердил закономерность: интервал между поддерживающими визитами влиял на частоту периимплантита, пациенты с пародонтитом в анамнезе страдали чаще, а авторы отстаивали минимальный интервал вызова в пять-шесть месяцев с поправкой на риск. Их вывод я и даю пациентам в письменном виде: имплантологическое лечение не заканчивается, когда зуб встал на место.

Европейский консенсус 2015 года по первичной профилактике под руководством Jepsen с той же группой авторов превратил данные в инструкции. Кровоточивость при зондировании — ключевой показатель, отделяющий здоровье от болезни. Механическая чистка, которую выполняет сам пациент — мануальная или электрическая щётка при правильном применении плюс межзубная чистка, — эффективная профилактическая мера, а профессиональная чистка с обучением гигиене уменьшает признаки воспаления. Дополнения вроде антисептических ополаскивателей, местных или системных антибиотиков и воздушно-абразивных аппаратов не превзошли профессиональную механическую чистку при мукозите. Курение назвали изменяемым фактором со стороны пациента, а избыток цемента — местным. Ничего экзотического. Гигиенист, зонд, рентгеновский снимок и календарь.

Конструкция — та часть профилактики, которая происходит до того, как пациент вообще возьмёт в руки щётку. И шведская находка о том, что края коронок в пределах 1,5 мм от кости несли более высокие шансы болезни, и замечание семинара о том, что положения имплантов, мешающие чистке, являются индикатором риска, говорят в пользу того, чтобы планировать конструкцию до импланта, а не после него. Конструкция на всю челюсть, к изнанке которой не добраться ни щёткой, ни ирригатором, — это случай периимплантита, который только ждёт своего часа, какой бы хорошей ни была операция. Наше руководство по чистке несъёмных конструкций существует поэтому, а общее руководство по уходу охватывает одиночные импланты.

Когда кость уже потеряна, литература скромнее, и я предпочту, чтобы вы прочитали это здесь, а не обнаружили позже. Систематический обзор Heitz-Mayfield и Mombelli 2014 года по 43 публикациям о лечении периимплантита не нашёл ни одного испытания, сравнивающего хирургическое лечение с нехирургическим, и слишком большую разнородность, чтобы что-либо объединять. По составному критерию успеха через двенадцать месяцев успешные исходы в девяти исследованиях описаны в диапазоне от 0% до 100% пациентов, причём в семи из них успешным было большинство пациентов. Сообщалось и о рецидивах, и о прогрессировании, и о потере имплантов несмотря на лечение. Общим у успешных протоколов была структура: подготовительная фаза для контроля общей гигиены и факторов риска пациента, терапия, направленная на причину у самого импланта, и поддерживающая фаза после.

На практике это означает нехирургическую обработку и исправление гигиены при ранней болезни и хирургический доступ — вскрытие участка, очистку и обеззараживание поверхности импланта и либо изменение формы кости, либо попытку её регенерации — при сформированных кратерах, с честной оговоркой, что регенерация вокруг загрязнённой титановой поверхности менее предсказуема, чем вокруг зуба. Мукозит, напротив, обратим, и его лечение — самое эффективное лечение периимплантита, какое есть, потому что это стадия до того, как кость ушла. Пациенты, рассматривающие любой из путей, могут прочитать те согласия, которыми мы пользуемся при нехирургическом и хирургическом лечении, ещё до приёма. Если болезнь уже стоила импланта, вот что происходит дальше.

У каждой рекомендации выше есть соответствующая привычка. Рентгеновский снимок и зондирование в шести точках записывают в день выдачи окончательной конструкции, чтобы изменение через пять лет измерялось относительно числа, а не относительно воспоминания. Конструкции делают винтовыми везде, где позволяет положение импланта, а там, где коронку приходится цементировать, край держат там, где избыток можно увидеть и убрать. Конструкции на всю челюсть проектируют с изнанкой, которую можно вычистить, и пациенту показывают — с конструкцией в руках, — как до неё добраться. Интервал вызова ставят от трёх до шести месяцев по пародонтологическому анамнезу пациента, статусу курения и числу имплантов, и его вписывают в план лечения, а не предлагают на пороге.

С пациентами, у которых был пародонтит, разговор идёт отдельный, потому что это сильнейший фактор риска в литературе и тот, который чаще всего обходят стороной, когда зубы изначально и были потеряны из-за болезни дёсен. Импланты не защищены от тех бактерий, которые стоили вам зубов; данные Salvi скорее говорят, что ткань вокруг них реагирует сильнее. План для таких пациентов включает пародонтологический контроль до установки имплантов, более частые вызовы после и прямой разговор о курении. Проверяют и бруксизм, потому что тяжёлая нагрузка вносит вклад в те тканевые дефициты, которые описывает Hämmerle; серия Chrcanovic 2016 года нашла частоту неудач 13,0% у пациентов с бруксизмом против 4,6% у пациентов без него, и у скрежетания зубами есть своя страница.

Три направления изменили бы практику, если созреют. Первое диагностическое: зонд и снимок фиксируют разрушение, которое уже произошло, а обзор Alassy 2019 года по биомаркерам в десневой жидкости вокруг имплантов — интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли α и MMP-8 среди прочих — предполагает, что когда-нибудь тест у кресла сможет сообщать об активности болезни до того, как кость потеряна, хотя обзор прямо говорит, что предсказание прогрессирования пока не показано. Второе — устоявшееся определение случая, применяемое единообразно, чтобы следующее десятилетие исследований распространённости можно было объединять без того десятикратного разброса, который дают нынешние. Третье — нерешённый вопрос, не является ли часть убыли маргинальной кости вокруг имплантов иммунным равновесием, а не инфекцией: это спор об инородном теле, который я описываю в обзоре об остеоинтеграции, и он изменил бы смысл миллиметра на снимке.

Ничто из этого не отменяет того, что работает сейчас. Регулярная поддерживающая терапия примерно вдвое снижает частоту периимплантита у пациентов, у которых уже есть мукозит, винтовые конструкции полностью убирают переменную цемента, а исходная запись превращает диагноз в измерение. Все три доступны каждому пациенту и каждой клинике, и именно туда я направил бы внимание пациента прежде, чем к любой новой технологии.