당뇨와 임플란트, 생존율·치유·장기 위험에 대해 연구가 보여 주는 것

당뇨가 있는 환자분이 임플란트를 할 수 있느냐고 물으시면, 연구 문헌은 그 질문에 세 부분으로 나누어 답합니다. 인터넷에서 서로 엇갈리는 답을 듣게 되는 것은 대부분의 자료가 이 셋을 하나로 뭉뚱그리기 때문입니다. 첫째 질문은 임플란트가 뼈와 붙고(골유착) 살아남을 것인가입니다. 둘째는 당뇨가 없는 환자만큼 빠르고 확실하게 붙을 것인가입니다. 셋째는 몇 년 뒤, 임플란트를 둘러싼 뼈에 생기는 감염인 임플란트 주위염에 더 잘 걸리는가입니다. 이 세 질문에 대한 근거는 차례로 안심할 만하고, 주의가 필요하며, 우려스럽습니다. 좋은 상담이라면 세 가지를 모두 말씀드려야 합니다.

출발점으로 삼기 좋은 요약은 Naujokat의 2016년 체계적 문헌고찰입니다. 연구 방법이 제각각인 임상 연구 22편과 리뷰 20편을 찾아 검토했고, 결론은 이렇습니다. 당뇨 조절이 잘 안 되는 환자는 골유착이 저해되고, 임플란트 주위염 위험이 높아지며, 임플란트 실패율도 더 높습니다. 반면 당뇨가 잘 조절되는 환자는 건강한 사람과 비슷한 합병증 발생률로 임플란트를 할 수 있습니다. 당뇨를 앓은 기간이 어떤 영향을 주는지는, 저자들의 평가로는 완전히 분명하지 않았습니다. Javed와 Romanos도 2009년, 동물 모델을 포함한 연구 18편을 바탕으로 같은 틀의 결론에 이르렀습니다. 대사 조절이 잘 되면 골유착을 이룰 수 있고, 조절이 나쁘면 뼈와 임플란트가 맞닿은 정도(골-임플란트 접촉)가 시간이 지나며 줄어드는 것으로 보인다는 것입니다.

여기까지는 리뷰 수준의 결론입니다. 실제 실패 건수를 세는 메타분석의 결과는 더 뜻밖이며, 하나씩 살펴볼 가치가 있습니다. 제가 더 이상 당뇨 진단을 거절의 이유로 보지 않는 것이 바로 이 메타분석들 때문입니다.

Chrcanovic, Albrektsson, Wennerberg는 2014년에 논문 14편을 통합 분석했습니다. 임플란트 실패율은 당뇨 환자와 비당뇨 환자 사이에 유의한 차이가 없었습니다. 위험비(risk ratio)는 1.07, 신뢰구간은 0.80–1.44, p값은 0.65였습니다. 차이가 난 것은 변연골 소실(임플란트 목 부위의 뼈 소실)이었습니다. 평균 0.20 mm만큼 비당뇨 환자 쪽이 유리했고, 통계적으로는 유의했지만 임상적으로는 작은 차이였습니다. 저자들은 연구마다 교란 요인이 있었고, 두 집단을 따로 보고한 더 큰 규모의 연구가 부족하다고 조심스럽게 밝혔습니다.

Moraschini의 2016년 메타분석은 2000년부터 2015년 사이에 발표된 연구 14편을 다뤘으며, 모두 비뚤림 위험(risk of bias) 평가 도구에서 질이 높은 연구로 평가되었습니다. 결론은 같았습니다. 임플란트 실패 건수는 당뇨 환자와 비당뇨인 사이에도, 1형과 2형 당뇨 사이에도 차이가 없었습니다. 변연골 소실은 이번에도 비당뇨인 쪽이 유리했습니다. Journal of the American Dental Association에 실린 Shi의 2016년 메타분석은 범위를 좁혀, 조절이 잘 안 되는 당뇨가 잘 조절되는 당뇨보다 더 자주 실패하는지를 물었습니다. 연구 7편, 환자 252명, 임플란트 587개를 통합했지만 역시 차이를 보여 주지 못했습니다. 통합 상대위험도는 0.62였고, 신뢰구간은 0.23–1.71로 매우 넓었습니다. 이 넓은 구간이 주로 보여 주는 것은 지금까지 연구된 환자가 얼마나 적은가입니다.

경향을 찾아낸 리뷰는 하나입니다. 당뇨 환자를 대상으로 한 연구 7편, 임플란트 1,142개를 분석한 Annibali의 2016년 생존 분석입니다. 누적 생존율은 부하(임플란트에 치아를 연결해 씹는 힘을 받게 하는 것) 전 96%, 1년째 93%, 추적 관찰이 끝날 때 91%였습니다. 실패 위험은 골유착 기간 동안 4%, 부하 후 첫 1년 동안 3%로 초기에 몰려 있었고, 그 뒤 6년 동안은 일정하게 유지되었습니다. 이는 생물학과 맞아떨어집니다. 당뇨가 무엇에든 영향을 준다면, 그것은 치유 단계입니다. 당뇨 환자라도 임플란트가 일단 뼈와 붙고 나면, 생존 곡선은 다른 모든 사람과 비슷해집니다.

막연한 걱정을 측정값으로 바꾼 것은 샌안토니오(San Antonio)에 있는 Oates 연구팀이었습니다. 이들의 2009년 연구는 비당뇨 자원자 10명과, 당화혈색소(HbA1c)가 4.7%에서 12.6%에 이르는 2형 당뇨 환자 20명에게 식립한 임플란트 42개를 추적했습니다. 공진 주파수 분석(resonance frequency analysis)으로 4개월 동안 임플란트의 안정도를 쟀습니다. 모든 임플란트는 식립 후 2~6주 사이에 안정도가 가장 낮았습니다. 제가 골유착 리뷰에서 설명하는 바로 그 ‘안정도가 잠시 떨어지는 시기’입니다. HbA1c가 8.1% 이상인 환자는 처음 값에서 안정도가 떨어진 최대 폭이 더 컸고, 처음 수준으로 돌아오는 데 더 오래 걸렸습니다. 이 저하는 고혈당의 정도와 정비례했습니다.

2014년 Journal of the American Dental Association에 실린 후속 연구는 이 질문을 다룬 가장 큰 전향적 연구입니다. 치아가 하나도 없는(무치악) 환자 117명이 각자 아래턱에 임플란트를 2개씩, 모두 234개 받았습니다. 4개월 뒤에 부하를 시작했고, 그 뒤 1년을 더 추적했습니다. 시작 시점의 HbA1c는 11.1%까지였고, 연구 도중에는 13.3%까지 오른 측정값도 있었습니다. 1년을 모두 추적한 환자 110명에서 임플란트 생존율은 당뇨가 없는 환자 99.0%, 당뇨가 잘 조절되는 환자 98.9%, 조절이 잘 안 되는 환자 100%였습니다. 추적이 끊긴 환자 7명을 모두 실패로 계산한 보수적 추정치도 93.0%, 92.6%, 95.0%로 유의한 차이가 없었습니다. 하지만 임플란트가 안정되기까지의 지연은 이번에도 혈당 조절이 나쁜 정도와 직접 관련이 있었습니다.

이어서 Eskow와 Oates는 가장 어려운 집단만 따로 연구했습니다. HbA1c가 8.0~12.0%인 성인 24명이 임플란트를 2개 이상 받았습니다. 생존율은 1년째 98.6%, 2년째 96.6%였습니다. 합병증은 참여자의 29%에서 생겼고 대부분 점막염(임플란트 주위 점막염)이었으며, 합병증 수는 HbA1c 수치와 상관관계가 없었습니다. 저자들은 조절이 잘 안 되는 2형 당뇨에서도, 예전의 금기증이 암시하던 것보다 더 넓게 임플란트 치료를 적용할 수 있다고 결론지었습니다. 저는 이 세 연구를 하나의 결과로 읽습니다. 높은 혈당은 임플란트가 뼈와 붙는 것을 막지 않고, 늦출 뿐입니다. 그러므로 올바른 대응은 거절하는 대신 시간을 더 주는 치료 프로토콜입니다.

우려스러운 것은 세 번째 질문입니다. Monje, Catena, Borgnakke의 2017년 체계적 문헌고찰은 비뚤림을 줄이려고 임플란트 주위염의 진단 기준을 엄격하게 적용했습니다. 그 결과 당뇨가 있는 환자의 임플란트 주위염 위험이 당뇨가 없는 환자보다 약 50% 높았습니다. 상대위험도 1.46(신뢰구간 1.21–1.77), 오즈비 1.89였고, 이 연관성은 흡연과 무관했습니다. 더 가벼운 상태인 점막염과 당뇨 사이에는 연관성이 없었습니다. 저자들은 이 결과를 해석할 때 각별히 조심해야 한다고 당부했습니다. 1년 뒤 Schwarz가 쓴 세계 워크숍(World Workshop) 리뷰는, 연구들에 여전히 교란 요인이 있다는 이유로 당뇨에 관한 근거를 ‘결론을 내리기 어렵다(inconclusive)’고 평가했습니다. 두 말은 동시에 사실입니다. 현재 가장 나은 추정치는 위험이 더 높다고 말하고, 그 추정치의 확실성은 중간 정도입니다.

이 결과는 생물학이 예측하는 바와도 가장 잘 맞습니다. 고혈당은 호중구의 기능을 떨어뜨리고, 콜라겐의 교체(대사)를 바꾸며, 세균에 대한 염증 반응을 키웁니다. 당뇨와 치주염 사이의 잘 확립된 연관성 뒤에 있는 기전이 바로 이것들이고, 임플란트 주변 조직만 예외일 이유는 없습니다. Chrcanovic과 Moraschini가 모두 측정한 약간 더 많은 변연골 소실은, 아마 같은 과정을 다른 단위로 본 것일 겁니다. 생존율은 임플란트가 아직 그 자리에 있는지를 알려 줍니다. 골소실과 임플란트 주위염은 임플란트가 얼마나 건강한지를 알려 줍니다. 당뇨의 영향이 드러나는 것은 이 두 번째 척도입니다.

실제로 이것이 뜻하는 바는, 당뇨 환자의 임플란트 치료는 수술하는 날보다 수술 뒤의 몇 년에 무게가 실린다는 것입니다. 임플란트 주위염 리뷰에 유지 관리가 실제로 어떤 효과를 내는지 정리해 두었습니다. 당뇨가 있는 환자분이라면 정기 검진(리콜) 간격을 그 글에서 설명하는 범위 가운데 짧은 쪽으로 잡습니다.

제가 가장 먼저 여쭙는 것은 촬영보다 숫자입니다. 가장 최근의 HbA1c 수치, 그리고 그 수치를 관리하는 주치의의 이름입니다. 연구 문헌에는 ‘이 수치를 넘으면 임플란트를 하면 안 된다’는 기준선이 없습니다. Oates는 11%가 넘는 환자에게서도 임플란트에 성공적으로 부하를 주었습니다. 하지만 수치가 높을수록 골유착이 느리다는 점은 Oates의 자료에서 분명하며, 저는 그에 맞추어 치료 일정을 계획합니다. HbA1c가 7%보다 여유 있게 낮은 환자분은 다른 분들과 같은 일정으로 치료합니다. 8%가 넘으면 부하 전 치유 기간을 늘리고, 수술하는 날 바로 임시 치아를 연결하는 데 더 보수적으로 판단하며, 수술 전에 혈당 조절을 개선하는 것이 현실적인지 환자분과 상의합니다. 가능한 경우도 있고, 그러면 다른 모든 것에도 도움이 됩니다. 수치가 매우 높은데 관리되지 않고 있다면 거절할 이유로 보지 않고, 입안을 치료하기 전에 주치의와 먼저 협진할 이유로 봅니다. 그 과정은 의학적 확인(medical clearance) 안내에서 설명합니다.

수술 전후 관리에 관해서는, Naujokat의 리뷰가 보조적인 항생제와 클로르헥시딘이 당뇨 환자의 임플란트 성공률을 높이는 것으로 보인다고 적고 있습니다. Javed와 Romanos도 소독용 구강 세정제와 위생에 관해 같은 점을 지적합니다. 건강한 환자에게는 예방적 항생제를 줄이는 것이 전반적인 흐름이지만, 당뇨는 그럼에도 제가 예방적 항생제를 처방하는 상황 가운데 하나입니다. 달라진 변수가 바로 몸의 방어 반응(숙주 반응)이기 때문입니다. 당뇨에 흡연까지 더해진 경우에는 수술 전에 담배를 끊어 주시도록 부탁드립니다. 두 가지가 각각 독립적으로 같은 합병증의 위험을 높이기 때문입니다.

수술 뒤의 계획은 임플란트 주위염 예방 계획을 더 철저하게 적용하는 것뿐입니다. 보철물을 장착할 때 기준이 되는 방사선 사진과 탐침 깊이를 기록하고, 시멘트가 남지 않는 나사 고정식 보철물을 쓰며, 정기 검진 간격을 6개월 대신 3~4개월로 잡습니다. 그리고 HbA1c가 오르면 치과 팀에도 알려 주시기로 약속합니다. 이 가운데 특별한 치료는 없습니다. 모든 임플란트 환자가 받아야 할 평범한 유지 관리를, 건너뛸 여유가 더 적기 때문에 꾸준히 할 뿐입니다. 병력이 치료에서 바꾸는 것과 임플란트가 정말 답이 아닌 경우도 함께 읽어 보십시오.

가장 큰 약점은 규모입니다. Shi의 메타분석이 통합한 임플란트는 587개였고, 같은 종류 가운데 가장 큰 Oates의 전향적 연구도 234개였습니다. 그렇게 넓은 신뢰구간으로는 조절이 잘 되는 경우와 안 되는 경우 사이에 실제 실패율 차이가 있을 가능성을 배제할 수 없습니다. 이 분야에는 HbA1c 수치별로 나누고, 생존율, 골소실, 임플란트 주위염을 모두 같은 정의로 기록한, 수천 명 규모의 전향적 코호트 연구가 필요합니다. 또 거의 모든 연구가 2형 당뇨를 대상으로 했습니다. 대개 더 젊은 나이에 시작해 더 오래 앓는 1형 당뇨는 연구가 부족하며, 병을 앓은 기간의 영향이 분명하지 않다는 Naujokat의 지적은 10년이 지난 지금도 여전히 유효합니다.

새로운 질문은 약물에 관한 것입니다. 지금 당뇨 치료의 주류가 된 글루카곤 유사 펩타이드-1(GLP-1) 작용제와 나트륨-포도당 공동수송체-2(SGLT-2) 억제제는 체중, 뼈 대사, 염증을 바꿉니다. 하지만 이 약들이 골유착에 미치는 영향은 사람에게서 연구된 적이 없습니다. 또 임플란트 주위염과의 연관성 뒤에 있는 기전이 고혈당 자체인지, 달라진 면역 반응인지, 아니면 이 둘에 흔히 함께 따라오는 치주염 병력인지가 밝혀지면, 어떤 환자를 가장 주의 깊게 지켜봐야 할지 알 수 있을 것입니다. 그것이 밝혀질 때까지 저는 모든 당뇨 환자분을 지켜보고, 왜 그러는지 말씀드립니다.