Успешность дентальных имплантов: что на самом деле показывают шестьдесят лет данных

Перед операцией пациенты задают мне один вопрос чаще всех остальных, и он не о боли и не о деньгах. Он звучит так: «Какова вероятность, что это сработает?» Годами отрасль отвечала одним числом — 95%, иногда 98%, — названным без срока наблюдения, без определения и без популяции за ним. Я так больше не делаю. Не потому, что число неверно, а потому, что оно бессмысленно без тех трёх вещей, которые придают ему смысл: сколько времени за имплантами наблюдали, что считали неудачей и кем были пациенты.

Эта страница — моя попытка ответить на тот вопрос как следует. Я вернулся к первоисточникам: к шведским работам, с которых началась дисциплина, к систематическим обзорам, объединяющим десятки тысяч имплантов, и к популяционным регистрам, которые показывают, что происходит, когда то же самое лечение выполняют сотни обычных врачей, а не одна университетская команда. Каждая цифра ниже привязана к работе, перечисленной в разделе «Проверенные источники» в конце, а там, где две хорошие работы расходятся, я так и говорю, вместо того чтобы выбрать ту, что лестнее для лечения.

Через всё это проходит одно различение, и его стоит закрепить прямо сейчас. Выживаемость означает, что имплант всё ещё во рту. Успех означает, что он всё ещё во рту и делает то, что должен: кость стабильна, инфекции нет, конструкция работает. Имплант может прожить десять лет, теряя кость каждый год из них. В литературе выживаемость сообщают гораздо чаще, чем успех, потому что выживаемость легко посчитать, а успех требует критериев, с которыми согласны не все.

Основание — статья из Гётеборга, опубликованная в 1981 году. Adell, Lekholm, Rockler и Brånemark отчитались о пятнадцати годах работы, с 1965 по 1980-й, за которые 2 768 резьбовых титановых фиксаторов были поставлены в 410 полностью беззубых челюстей у 371 пациента подряд. Они определили остеоинтеграцию как прочную, прямую и долговременную связь между живой костью и имплантом без какой-либо ткани между ними и прямо указали, что добиться её можно только бережной хирургией, долгим периодом заживления и разумным распределением нагрузки. В группе, за которой наблюдали от пяти до девяти лет, 81% фиксаторов на верхней челюсти и 91% на нижней оставались устойчивыми и несли конструкции, а сами конструкции непрерывно работали у 89% верхних челюстей и 100% нижних.

Если читать эти цифры на фоне сегодняшней рекламной, они выглядят слабо. Если читать их на фоне 1981 года, они были революционными: фиксатор, который на верхней челюсти не приживался в одном случае из пяти, всё равно оставался лечением, с которым ничто не могло сравниться. Важнее для всего, что было дальше: эта работа задала ту картину убыли кости, которую с тех пор используют как эталон, — в среднем 1,5 мм за время заживления и первый год работы, а затем около 0,1 мм в год. Такова форма жизни здорового импланта в кости. Быстрая усадка вначале, а затем почти полный покой.

Пять лет спустя Albrektsson, Zarb, Worthington и Eriksson превратили эту картину в определение. Их критерии 1986 года — это то, чем я меряю до сих пор: имплант неподвижен при проверке, на рентгеновском снимке вокруг него нет зоны просветления, после первого года работы он теряет менее 0,2 мм вертикальной кости в год и не вызывает ни боли, ни инфекции, ни нарушения чувствительности. Они предложили, чтобы система достигала 85% успеха за пять лет и 80% за десять, прежде чем её можно будет назвать приемлемой. Сегодня эти пороги звучат низко. Их задумывали как пол, а не как цель, и настоящий их вклад в том, что успех стал измеряемым, а не ощущаемым.

Два систематических обзора несут на себе большую часть тех цифр, которые вы увидите в цитатах. Moraschini с соавторами в 2015 году объединили 23 продольных исследования — десять проспективных, девять ретроспективных, четыре рандомизированных, — охвативших 7 711 имплантов со средним сроком наблюдения 13,4 года. Совокупная выживаемость составила 94,6%, а средняя убыль маргинальной кости — 1,3 мм. Хоть какой-то показатель успеха привели лишь четырнадцать из 23 исследований, и авторы честно признали, что показатели исходов в этой области слишком разнородны, чтобы их объединять. То есть число, дожившее до каждого буклета, — это показатель выживаемости из исследований, которые в большинстве своём не могли сказать, здоровы ли выжившие импланты.

Howe, Keys и Richards в 2019 году сделали нечто более требовательное. Они ограничили обзор современными конструкциями — цельными винтами с шероховатой поверхностью — и проспективными исследованиями с наблюдением не менее десяти лет, после чего осталось восемнадцать. Обычная оценка десятилетней выживаемости составила 96,4% при 95-процентном доверительном интервале от 95,2% до 97,5%. А затем они задали тот неудобный вопрос, которого всякое долгое исследование старается не задавать: что случилось с пациентами, которые перестали приходить? Анализ чувствительности, приписавший выбывшим правдоподобные исходы, снизил оценку до 93,2% с интервалом предсказания — диапазоном, в который разумно может попасть новое исследование, — от 76,6% до 100%. В том же анализе у пациентов 65 лет и старше выживаемость составила 91,5%, что авторы описали как возможное удвоение риска потери импланта в старших группах.

Именно этой работе я доверяю больше всего — как раз потому, что её заголовок менее лестен. Девяносто шесть процентов получаются, если считать, что все исчезнувшие из исследования в порядке. Девяносто три процента ближе к тому, чего хирургу следует ожидать за десятилетие в смешанной популяции. Против обеих цифр стоит когорта наилучшего случая: отчёт Buser 2012 года о 511 имплантах с пескоструйной и кислотно-протравленной поверхностью у 303 частично беззубых пациентов со здоровой полостью рта и средним возрастом 48 лет, за которыми десять лет наблюдали в одном центре. Потеряно шесть имплантов — выживаемость 98,8%; строгим критериям успеха отвечали 97,0%; распространённость периимплантита за десять лет составила 1,8%. Одна поверхность, одна команда, здоровые рты. Это потолок, и стоит знать, насколько высоко он стоит над средним.

Все цифры выше относятся к титану внутри кости. У того, что сидит сверху, срок жизни короче, и пациентам об этом говорят редко. Jung с соавторами в 2012 году разобрали 46 исследований одиночных коронок на имплантах. Импланты прожили пять лет в 97,2% случаев и десять — в 95,2%. Коронки на них прожили пять лет в 96,3% случаев и десять — в 89,4%. За пять лет у 8,8% коронок расшатался винт, 4,1% потеряли фиксацию, у 3,5% откололась облицовочная керамика, у 7,1% было осложнение со стороны мягких тканей, 5,2% потеряли более 2 мм кости, а у 7,1% была эстетическая проблема, которую пациент или врач счёл достойной записи.

У конструкций на нескольких имплантах разрыв ещё больше. Параллельный обзор Pjetursson по 32 исследованиям дал выживаемость имплантов 95,6% за пять лет и 93,1% за десять — поднимающуюся до 97,2% за пять лет, если считать только импланты с шероховатой поверхностью, — но выживаемость самих конструкций 95,4% за пять лет и 80,1% за десять. Без единого осложнения через пять лет остались лишь 66,4% пациентов. Самыми частыми были сколы облицовочного материала (13,5%), периимплантит и осложнения мягких тканей (8,5%), выпадение пломбировки шахты винта (5,4%), расшатывание абатмента или винта (5,3%) и потеря фиксации цементированной конструкции (4,7%). Металлокерамические конструкции показали себя лучше старых золото-акриловых: 96,4% против 93,9%.

В динамике есть и настоящая хорошая новость. Когда группа Pjetursson сравнила 31 исследование, опубликованное до 2000 года, со 108 опубликованными после, пятилетняя выживаемость конструкций выросла с 93,5% до 97,1%, а винтовых реставраций — с 77,6% до 96,8%, что стало самым большим единичным улучшением в этой области. Эстетических осложнений стало меньше; биологических — нет; а мелкие технические осложнения стали сообщать чаще, что авторы отчасти объясняют более добросовестной отчётностью. Мой вывод тот же, что я объясняю каждому пациенту: имплант — это долговечная часть, а зубы на нём — расходная. Поэтому я предпочитаю винтовые, снимаемые конструкции и поэтому лаборатория в том же коридоре важнее на двадцатом году, чем на первом.

Почти всё вышесказанное получено на отобранных пациентах, которых лечили опытные команды. В 2015 году Derks с соавторами сделали противоположное. По шведскому национальному регистру социального страхования они случайным образом отобрали 4 716 пациентов, получивших импланты в 2003 году, нашли документацию по 2 765 из них — 11 311 имплантов, поставленных более чем 800 разными врачами, — и через девять лет осмотрели 596 из этих пациентов. Ранняя потеря импланта, до фиксации зубов, случилась у 4,4% пациентов (1,4% имплантов). Поздняя потеря — у 4,2% пациентов, осмотренных на девятом году (2,0% имплантов). Всего хотя бы один имплант потеряли 7,6% пациентов. Более высокие шансы ранней потери несли курильщики, пациенты с диагнозом пародонтита, импланты короче 10 мм и отдельные марки. Их заключительная фраза заслуживает цитирования: потеря импланта не является редким событием.

Серия из одной клиники в Мальмё рассказывает ту же историю изнутри. Chrcanovic с коллегами проанализировали 10 096 имплантов, поставленных 2 670 пациентам с 1980 по 2014 год. Всего не прижились 642 импланта — 6,36%, из них 176 (1,74%) до присоединения абатмента. В многофакторной модели значимыми предикторами ранней неудачи оказались курение и приём антидепрессантов. Обзор причин неудач той же группы за 2014 год перечисляет ту картину, которую я вижу в направлениях: низкий момент первичной фиксации у имплантов с немедленной нагрузкой, неопытные хирурги, верхняя челюсть и задние отделы любой из челюстей, злостные курильщики, мягкая кость типов III и IV, малые объёмы кости, более короткие импланты и отсутствие первичной стабильности. Они же отметили, что современные умеренно шероховатые поверхности, по-видимому, притупляют несколько из этих штрафов.

Вот как я примиряю 96% с 7,6%. Первое — показатель на уровне имплантов, второе считает пациентов. У пациента с шестью имплантами при потере 2% на имплант вероятность потерять хотя бы один составляет примерно одиннадцать процентов. Это и есть честная цифра для того, кто планирует имплантацию всей челюсти, и поэтому план на всю челюсть должен предполагать, что имплант может быть потерян, и всё равно держать: запас в конструкции — это не перестраховка, это арифметика.

Каждый фактор из списка Chrcanovic — это либо то, что я могу измерить до операции, либо то, что контролирует пациент. Качество и объём кости читают по 3D-снимку до того, как выбран бор. Момент первичной фиксации измеряют, а не угадывают, и именно он решает, нагружать ли имплант в тот же день или оставить заживать. Длину и положение планируют под анатомию, а не под то, что удобно. Опыт хирурга — тот фактор, который пациент изменить не может, но спросить о нём может каждый и должен.

Два фактора со стороны пациента, за которыми стоит больше всего данных, — это табак и пародонтит в анамнезе. Оба всплывают и в шведском регистре, и в серии из Мальмё, и оба разбирают до того, как я назначу операцию, а не после того, как что-то пойдёт не так. Если вы курите, прочитайте это до записи. Если вы потеряли зубы из-за пародонтита, ваш график поддерживающей терапии после операции — часть лечения, а не запоздалая мысль; как это выглядит, объясняет руководство по уходу. А если имплант уже не прижился, это не конец пути: вот какие есть варианты.

Вы заметите, что на этой странице я не публикую показатель выживаемости нашей клиники. Это сделано намеренно. Цифра без знаменателя, без срока наблюдения и без определений была бы ровно тем числом, против которого эта статья и написана. Что я могу вам сказать — это что говорят исследования о случае вроде вашего, когда я увижу ваш снимок, и что записано в нашей гарантии, если случится маловероятное.

В этой области до сих пор нет единого согласованного определения успеха — спустя сорок лет после того, как Albrektsson его предложил. Пока обзоры не смогут объединять успех, а не выживаемость, то число, которое пациенты хотят знать больше всего — сколько имплантов остаются здоровыми через десять лет, — будет найти труднее, чем следовало бы. Отчётность на уровне пациентов, как у Derks, а не на уровне имплантов изменила бы то, как хирурги консультируют людей с несколькими имплантами, и должна стать стандартом.

Второй пробел — возраст. Находка Howe о том, что выживаемость может быть ниже у пациентов старше 65 лет, получена в анализе подгрупп и требует проспективного подтверждения, потому что средний имплантологический пациент с каждым годом становится старше. О том, что возраст меняет, а что нет, я написал отдельно. Наконец, в США нет ничего похожего на шведский регистр. Национальный регистр исходов со случайной выборкой и независимым осмотром сказал бы американским пациентам, каковы их настоящие шансы, а не каковы были шансы у отобранной когорты. Остальные данные, на которые я опираюсь, сведены на отдельной странице.