Tasas de éxito de los implantes dentales: lo que muestran sesenta años de datos

Antes de una cirugía, los pacientes me hacen una pregunta más que ninguna otra, y no es sobre el dolor ni sobre el costo. Es: “¿qué probabilidades hay de que esto funcione?”. Durante años la industria respondió con una sola cifra — 95%, a veces 98% — sin plazo, sin definición y sin población detrás. Yo dejé de hacerlo. No porque la cifra sea falsa, sino porque carece de sentido sin las tres cosas que se lo dan: cuánto tiempo se siguió a los implantes, qué se contó como fracaso y quiénes eran los pacientes.

Esta página es mi intento de responder bien a esa pregunta. Volví a los estudios primarios: el trabajo sueco que fundó la disciplina, las revisiones sistemáticas que reúnen decenas de miles de implantes y los registros poblacionales que muestran qué ocurre cuando el mismo tratamiento lo realizan cientos de clínicos corrientes y no un solo equipo universitario. Cada cifra que sigue está ligada a un artículo listado en las Fuentes revisadas al final, y donde dos buenos estudios discrepan lo digo, en lugar de elegir el que favorece al tratamiento.

Una distinción atraviesa todo esto y conviene fijarla desde ahora. Supervivencia significa que el implante sigue en la boca. Éxito significa que sigue en la boca y hace lo que debe — hueso estable, sin infección, una restauración que funciona. Un implante puede sobrevivir una década mientras pierde hueso cada año. La literatura informa supervivencia con mucha más frecuencia que éxito, porque la supervivencia es fácil de contar y el éxito exige criterios en los que no todos coinciden.

La base es un artículo de Gotemburgo publicado en 1981. Adell, Lekholm, Rockler y Brånemark informaron quince años de trabajo, de 1965 a 1980, en los que se colocaron 2,768 fijaciones roscadas de titanio en 410 mandíbulas y maxilares completamente desdentados de 371 pacientes consecutivos. Definieron la oseointegración como una conexión firme, directa y duradera entre hueso vivo y el implante, sin tejido interpuesto, y fueron explícitos en que solo se logra con cirugía delicada, un periodo largo de cicatrización y una distribución sensata de la carga. En el grupo observado de cinco a nueve años, el 81% de las fijaciones del maxilar superior y el 91% de las de la mandíbula seguían estables y sosteniendo puentes, y los puentes mismos permanecieron en función continua en el 89% de los maxilares y el 100% de las mandíbulas.

Leídas contra la cifra publicitaria de hoy, esas cifras parecen pobres. Leídas contra 1981, fueron revolucionarias: una fijación que fallaba en el maxilar superior una de cada cinco veces seguía siendo un tratamiento que nada más podía igualar. Más importante para lo que vino después, el artículo estableció el patrón de pérdida ósea que todos los estudios posteriores han usado como referencia — un promedio de 1.5 mm perdidos durante la cicatrización y el primer año de función, y después alrededor de 0.1 mm por año. Esa es la forma de la vida de un implante sano en el hueso. Un asentamiento rápido al inicio y luego casi quietud.

Cinco años después, Albrektsson, Zarb, Worthington y Eriksson convirtieron ese patrón en una definición. Sus criterios de 1986 son los que todavía uso como medida: un implante inmóvil al probarlo, sin zona radiolúcida alrededor en la radiografía, que pierde menos de 0.2 mm de hueso vertical por año después de su primer año en función y que no causa dolor, infección ni alteración nerviosa. Propusieron que un sistema debía alcanzar un 85% de éxito a los cinco años y un 80% a los diez para considerarse aceptable. Esos umbrales suenan bajos hoy. Se plantearon como piso, no como meta, y su verdadera aportación fue hacer del éxito algo medido y no algo sentido.

Dos revisiones sistemáticas sostienen la mayor parte de las cifras que verá citadas. Moraschini y colaboradores, en 2015, reunieron 23 estudios longitudinales — diez prospectivos, nueve retrospectivos, cuatro aleatorizados — que abarcaban 7,711 implantes con un seguimiento medio de 13.4 años. La supervivencia acumulada fue del 94.6% y la pérdida ósea marginal media de 1.3 mm. Solo catorce de los 23 estudios informaron alguna tasa de éxito, y los autores reconocieron con franqueza que las medidas de resultado en el campo eran demasiado dispares para agruparlas. Así que la cifra que sobrevivió en todos los folletos es una cifra de supervivencia, procedente de estudios que en su mayoría no podían decir si los implantes supervivientes estaban sanos.

Howe, Keys y Richards hicieron algo más exigente en 2019. Limitaron su revisión a diseños contemporáneos — tornillos sólidos con superficie rugosa — y a estudios prospectivos con al menos diez años de seguimiento, lo que dejó dieciocho. La estimación convencional de supervivencia a diez años fue del 96.4%, con un intervalo de confianza del 95% de 95.2% a 97.5%. Luego plantearon la pregunta incómoda que todo estudio largo intenta no hacer: ¿qué pasó con los pacientes que dejaron de volver? Un análisis de sensibilidad que imputó desenlaces plausibles a los ausentes bajó la estimación al 93.2%, con un intervalo de predicción — el rango en que razonablemente podría caer un estudio nuevo — de 76.6% a 100%. En el mismo análisis, los pacientes de 65 años o más tuvieron una supervivencia del 91.5%, lo que los autores describieron como una posible duplicación del riesgo de pérdida del implante en los grupos mayores.

Ese es el artículo en el que más confío, precisamente porque su titular es menos halagador. Noventa y seis por ciento es lo que se obtiene si se supone que todos los que desaparecieron de un estudio están bien. Noventa y tres por ciento se acerca más a lo que un cirujano debería esperar en una década en una población mixta. Frente a ambos está la cohorte del mejor caso: el informe de Buser de 2012 sobre 511 implantes de superficie arenada y grabada con ácido en 303 pacientes parcialmente desdentados y con la boca sana, con una edad media de 48 años, seguidos diez años en un solo centro. Se perdieron seis implantes, una supervivencia del 98.8%; el 97.0% cumplió criterios estrictos de éxito; y la prevalencia de periimplantitis a diez años fue del 1.8%. Una superficie, un equipo, bocas sanas. Ese es el techo, y conviene saber cuán por encima del promedio está.

Las cifras anteriores son para el titanio dentro del hueso. Lo que va encima tiene una vida más corta, y rara vez se lo dicen a los pacientes. Jung y coautores revisaron en 2012 46 estudios de coronas unitarias sobre implantes. Los implantes sobrevivieron al 97.2% a los cinco años y al 95.2% a los diez. Las coronas sobre ellos sobrevivieron al 96.3% a los cinco años y al 89.4% a los diez. En cinco años, el 8.8% de las coronas tenía un tornillo aflojado, el 4.1% había perdido retención, el 3.5% había fracturado su porcelana de recubrimiento, el 7.1% tenía una complicación de tejidos blandos, el 5.2% había perdido más de 2 mm de hueso y el 7.1% presentaba un problema estético que el paciente o el dentista consideró digno de registrar.

En los puentes sobre implantes la brecha es mayor. La revisión complementaria de Pjetursson sobre 32 estudios situó la supervivencia de los implantes en 95.6% a los cinco años y 93.1% a los diez — subiendo a 97.2% a los cinco años cuando solo se contaban implantes de superficie rugosa — pero la supervivencia de los puentes en 95.4% a los cinco años y 80.1% a los diez. Solo el 66.4% de los pacientes estaba libre de cualquier complicación a los cinco años. Las más frecuentes fueron las fracturas del material de recubrimiento (13.5%), la periimplantitis y las complicaciones de tejidos blandos (8.5%), la pérdida del relleno del orificio de acceso al tornillo (5.4%), el aflojamiento del pilar o del tornillo (5.3%) y la pérdida de retención de un puente cementado (4.7%). Los puentes de metal-cerámica se comportaron mejor que los antiguos diseños de oro y acrílico, con 96.4% y 93.9%.

Hay una buena noticia real en la tendencia. Cuando el grupo de Pjetursson comparó 31 estudios publicados hasta el año 2000 con 108 publicados después, la supervivencia de la prótesis a cinco años había subido de 93.5% a 97.1%, y la de las reconstrucciones atornilladas de 77.6% a 96.8% — la mayor mejora individual del campo. Las complicaciones estéticas bajaron; las biológicas no; y las complicaciones técnicas menores se informaron con más frecuencia, lo que los autores atribuyen en parte a un mejor registro. Mi conclusión es la que le explico a cada paciente: el implante es la parte duradera y los dientes que lleva encima son la pieza de mantenimiento. Por eso prefiero diseños atornillados y recuperables, y por eso tener el laboratorio al final del pasillo importa más en el año veinte que en el primero.

Casi todo lo anterior proviene de pacientes seleccionados tratados por equipos experimentados. En 2015, Derks y colaboradores hicieron lo contrario. A partir del registro nacional de la seguridad social sueca, seleccionaron al azar 4,716 pacientes que habían recibido implantes en 2003, recuperaron los expedientes de 2,765 de ellos — 11,311 implantes colocados por más de 800 clínicos distintos — y examinaron a 596 de esos pacientes nueve años después. La pérdida temprana del implante, antes de conectar los dientes, ocurrió en el 4.4% de los pacientes (1.4% de los implantes). La pérdida tardía ocurrió en el 4.2% de los pacientes examinados a los nueve años (2.0% de los implantes). En total, el 7.6% de los pacientes había perdido al menos un implante. Los fumadores, los pacientes con diagnóstico de periodontitis, los implantes de menos de 10 mm y ciertas marcas tuvieron mayores probabilidades de pérdida temprana. Su frase final merece citarse: la pérdida de implantes no es un evento infrecuente.

Una serie de una sola clínica en Malmö cuenta la misma historia desde dentro. Chrcanovic y colaboradores analizaron 10,096 implantes colocados en 2,670 pacientes entre 1980 y 2014. En total fallaron 642 implantes — el 6.36% —, 176 de ellos (1.74%) antes de conectar el pilar. En el modelo multivariante, los predictores significativos de fracaso temprano fueron el tabaquismo y el uso de antidepresivos. La revisión de 2014 del mismo grupo sobre las razones por las que fallan los implantes enumera el patrón que veo en las derivaciones: bajo torque de inserción en implantes cargados de inmediato, cirujanos sin experiencia, el maxilar superior y la parte posterior de cualquier arcada, grandes fumadores, hueso blando tipo III y IV, volúmenes óseos pequeños, implantes más cortos y falta de estabilidad inicial. También señalaron que las superficies modernas moderadamente rugosas parecen atenuar varias de esas penalizaciones.

Así reconcilio el 96% con el 7.6%. La primera es una cifra por implante; la segunda cuenta pacientes. Un paciente con seis implantes y una tasa de pérdida del 2% por implante tiene aproximadamente un once por ciento de probabilidades de perder al menos uno. Esa es la cifra honesta que hay que dar a quien planifica un caso de arcada completa, y es la razón por la que un plan de arcada completa debe suponer que un implante podría perderse y aun así sostenerse — la capacidad de reserva en el diseño no es sobreingeniería, es aritmética.

Cada factor de la lista de Chrcanovic es algo que puedo medir antes de la cirugía o algo que controla el paciente. La calidad y el volumen del hueso se leen en la tomografía 3D antes de elegir una fresa. El torque de inserción se mide, no se adivina, y decide si un implante se carga ese día o se deja cicatrizar. La longitud y la posición se planifican alrededor de la anatomía y no de lo que resulta cómodo. La experiencia del cirujano es el factor que ningún paciente puede cambiar, pero todo paciente puede preguntar por ella, y debería.

Los dos factores del lado del paciente con más evidencia detrás son el tabaco y el antecedente de enfermedad de las encías. Ambos aparecen en el registro sueco y en la serie de Malmö, y ambos se abordan antes de programar la cirugía y no después de que algo salga mal. Si fuma, lea esto antes de reservar. Si perdió dientes por periodontitis, su calendario de mantenimiento después de la cirugía es parte del tratamiento y no una ocurrencia tardía — la guía de cuidados explica cómo es. Y si un implante ya falló, ese no es el final del camino; estas son las opciones.

Notará que no publico una tasa de supervivencia del consultorio en esta página. Es deliberado. Una cifra sin su denominador, su periodo de seguimiento y sus definiciones sería exactamente el tipo de número contra el que argumenta este artículo. Lo que sí puedo decirle es qué dicen los estudios sobre un caso como el suyo una vez que he visto su tomografía, y qué está escrito en nuestra garantía si ocurre lo improbable.

El campo todavía carece de una definición única y consensuada de éxito, cuarenta años después de que Albrektsson propusiera una. Hasta que las revisiones puedan agrupar éxito y no solo supervivencia, la cifra que los pacientes más quieren — cuántos implantes siguen sanos a los diez años — seguirá siendo más difícil de encontrar de lo que debería. Informar a nivel de paciente, como hizo Derks, y no a nivel de implante, cambiaría cómo los cirujanos aconsejan a las personas con varios implantes, y debería convertirse en la norma.

La segunda laguna es la edad. El hallazgo de Howe de que la supervivencia puede ser menor en pacientes mayores de 65 años proviene de un análisis de subgrupos y necesita confirmación prospectiva, porque el paciente promedio de implantes es cada año más mayor. He escrito aparte sobre lo que la edad cambia y lo que no. Por último, Estados Unidos no tiene nada parecido al registro sueco. Un registro nacional de resultados, con muestreo aleatorio y examen independiente, les diría a los pacientes estadounidenses cuáles son sus verdaderas probabilidades y no las de una cohorte seleccionada. El resto de la evidencia en la que me apoyo está resumido en su propia página.