Tỷ lệ thành công của cấy ghép implant: Sáu mươi năm dữ liệu thực sự cho thấy điều gì

Trước phẫu thuật, có một câu hỏi bệnh nhân đặt ra cho tôi nhiều hơn bất kỳ câu nào khác, và nó không phải về đau hay chi phí. Đó là “khả năng thành công là bao nhiêu?” Trong nhiều năm, ngành này trả lời bằng một con số duy nhất — 95%, đôi khi 98% — được trích dẫn mà không kèm khung thời gian, không định nghĩa và không gắn với một nhóm bệnh nhân nào. Tôi đã thôi làm vậy. Không phải vì con số đó sai, mà vì nó vô nghĩa nếu thiếu ba điều làm nên ý nghĩa của nó: các trụ implant được theo dõi trong bao lâu, điều gì được tính là thất bại, và bệnh nhân là những ai.

Trang này là nỗ lực của tôi để trả lời câu hỏi đó một cách đúng đắn. Tôi đã quay lại các nghiên cứu gốc: công trình của Thụy Điển đã khai sinh lĩnh vực này, các tổng quan hệ thống gộp hàng chục nghìn trụ implant, và các sổ đăng ký dân số cho thấy điều gì xảy ra khi cùng một phương pháp điều trị được thực hiện bởi hàng trăm bác sĩ bình thường thay vì một nhóm nghiên cứu đại học duy nhất. Mỗi con số dưới đây đều gắn với một bài báo được liệt kê ở mục Nguồn đã tham khảo cuối trang, và ở đâu hai nghiên cứu tốt bất đồng, tôi nói rõ thay vì chọn nghiên cứu nào có lợi cho phương pháp điều trị.

Có một sự phân biệt xuyên suốt tất cả, và bạn nên ghi nhớ ngay từ bây giờ. Sống còn nghĩa là trụ implant vẫn còn trong miệng. Thành công nghĩa là nó vẫn còn trong miệng và làm đúng việc nó phải làm — xương ổn định, không nhiễm trùng, một phục hình hoạt động tốt. Một trụ implant có thể tồn tại suốt một thập kỷ trong khi năm nào cũng tiêu xương. Y văn báo cáo tỷ lệ sống còn thường xuyên hơn nhiều so với tỷ lệ thành công, vì sống còn dễ đếm còn thành công cần những tiêu chí mà không phải ai cũng đồng thuận.

Nền tảng là một bài báo từ Gothenburg công bố năm 1981. Adell, Lekholm, Rockler và Brånemark báo cáo mười lăm năm làm việc, từ 1965 đến 1980, trong đó 2,768 trụ titan có ren được đặt vào 410 hàm mất răng toàn bộ của 371 bệnh nhân liên tiếp. Họ định nghĩa tích hợp xương là sự kết nối vững chắc, trực tiếp và lâu bền giữa xương sống và trụ implant mà không có mô nào xen giữa, và họ nói rõ rằng điều đó chỉ đạt được bằng phẫu thuật nhẹ nhàng, thời gian lành thương dài và sự phân bố lực hợp lý. Trong nhóm được theo dõi từ năm đến chín năm, 81% trụ ở hàm trên và 91% trụ ở hàm dưới vẫn ổn định và nâng đỡ cầu răng, còn bản thân các cầu răng vẫn liên tục hoạt động ở 89% hàm trên và 100% hàm dưới.

Đọc những con số đó bên cạnh con số tiếp thị ngày nay, chúng trông kém. Đọc chúng trong bối cảnh năm 1981, chúng mang tính cách mạng: một trụ implant thất bại ở hàm trên một lần trong năm lần vẫn là phương pháp điều trị mà không gì khác sánh được. Quan trọng hơn cho những gì diễn ra sau đó, bài báo đã xác lập mô hình tiêu xương mà mọi nghiên cứu về sau dùng làm chuẩn so sánh — trung bình mất 1.5 mm trong thời gian lành thương và năm đầu tiên chịu lực, rồi khoảng 0.1 mm mỗi năm sau đó. Đó là hình dạng cuộc đời của một trụ implant khỏe mạnh trong xương. Lún nhanh lúc đầu, rồi gần như đứng yên.

Năm năm sau, Albrektsson, Zarb, Worthington và Eriksson biến mô hình đó thành một định nghĩa. Các tiêu chí năm 1986 của họ là những gì tôi vẫn dùng để đo lường: một trụ implant bất động khi kiểm tra, không có vùng thấu quang xung quanh trên phim X-quang, mất dưới 0.2 mm xương theo chiều dọc mỗi năm sau năm đầu tiên chịu lực, và không gây đau, nhiễm trùng hay rối loạn thần kinh. Họ đề xuất rằng một hệ thống phải đạt 85% thành công ở năm năm và 80% ở mười năm trước khi được gọi là chấp nhận được. Những ngưỡng đó bây giờ nghe có vẻ thấp. Chúng được đặt ra như một mức sàn chứ không phải mục tiêu, và đóng góp thực sự của chúng là biến thành công thành một thứ được đo lường chứ không phải được cảm nhận.

Hai tổng quan hệ thống gánh phần lớn sức nặng đằng sau những con số bạn sẽ thấy được trích dẫn. Moraschini và cộng sự, năm 2015, gộp 23 nghiên cứu dọc — mười tiến cứu, chín hồi cứu, bốn ngẫu nhiên — bao gồm 7,711 trụ implant với thời gian theo dõi trung bình 13.4 năm. Tỷ lệ sống còn tích lũy là 94.6%, và tiêu xương viền trung bình là 1.3 mm. Chỉ mười bốn trong số 23 nghiên cứu có báo cáo tỷ lệ thành công, và các tác giả thẳng thắn thừa nhận rằng các thước đo kết quả trong toàn lĩnh vực quá khác biệt để có thể gộp lại. Vậy nên con số đi vào mọi tờ rơi quảng cáo là một con số sống còn, đến từ những nghiên cứu mà phần lớn không thể nói được các trụ implant còn tồn tại có khỏe mạnh hay không.

Howe, Keys và Richards làm một việc đòi hỏi hơn vào năm 2019. Họ giới hạn tổng quan của mình ở các thiết kế hiện đại — trụ vít đặc với bề mặt nhám — và ở các nghiên cứu tiến cứu có ít nhất mười năm theo dõi, còn lại mười tám nghiên cứu. Ước tính thông thường về tỷ lệ sống còn mười năm là 96.4%, với khoảng tin cậy 95% từ 95.2% đến 97.5%. Rồi họ đặt câu hỏi khó chịu mà mọi nghiên cứu dài hạn đều cố tránh: điều gì đã xảy ra với những bệnh nhân không quay lại? Một phân tích độ nhạy gán các kết cục hợp lý cho những người mất dấu đã hạ ước tính xuống 93.2%, với khoảng dự đoán — khoảng mà một nghiên cứu mới có thể rơi vào một cách hợp lý — từ 76.6% đến 100%. Trong cùng phân tích, bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỷ lệ sống còn 91.5%, điều mà các tác giả mô tả là nguy cơ mất trụ implant có thể tăng gấp đôi ở nhóm lớn tuổi.

Đó là bài báo tôi tin cậy nhất, chính vì tiêu đề của nó ít tô hồng hơn. Chín mươi sáu phần trăm là con số bạn có được nếu giả định mọi người biến mất khỏi nghiên cứu đều ổn. Chín mươi ba phần trăm gần hơn với những gì một bác sĩ phẫu thuật nên kỳ vọng trong một thập kỷ trên một quần thể hỗn hợp. Đối diện với cả hai là đoàn hệ trong kịch bản thuận lợi nhất: báo cáo năm 2012 của Buser về 511 trụ implant bề mặt thổi cát và xử lý axit ở 303 bệnh nhân mất răng bán phần, răng miệng khỏe mạnh, tuổi trung bình 48, được theo dõi mười năm tại một trung tâm. Sáu trụ implant bị mất, tỷ lệ sống còn 98.8%; 97.0% đạt tiêu chí thành công nghiêm ngặt; và tỷ lệ viêm quanh trụ implant sau mười năm là 1.8%. Một loại bề mặt, một đội ngũ, những khoang miệng khỏe mạnh. Đó là mức trần, và bạn nên biết nó nằm cao hơn mức trung bình bao xa.

Các con số ở trên là dành cho phần titan nằm trong xương. Thứ nằm bên trên nó có tuổi thọ ngắn hơn, và bệnh nhân hiếm khi được cho biết điều này. Jung và các đồng tác giả đã tổng quan 46 nghiên cứu về mão răng đơn lẻ trên implant vào năm 2012. Các trụ implant sống còn ở mức 97.2% sau năm năm và 95.2% sau mười năm. Các mão răng trên chúng sống còn ở mức 96.3% sau năm năm và 89.4% sau mười năm. Trong vòng năm năm, 8.8% mão răng bị lỏng vít, 4.1% mất lưu giữ, 3.5% bị vỡ sứ phủ, 7.1% gặp biến chứng mô mềm, 5.2% mất hơn 2 mm xương, và 7.1% có vấn đề thẩm mỹ mà bệnh nhân hoặc nha sĩ cho là đáng ghi nhận.

Với cầu răng trên implant, khoảng cách còn rộng hơn. Tổng quan đi kèm của Pjetursson về 32 nghiên cứu đặt tỷ lệ sống còn của trụ implant ở 95.6% sau năm năm và 93.1% sau mười năm — tăng lên 97.2% sau năm năm khi chỉ tính các trụ bề mặt nhám — nhưng tỷ lệ sống còn của cầu răng chỉ 95.4% sau năm năm và 80.1% sau mười năm. Chỉ 66.4% bệnh nhân không gặp bất kỳ biến chứng nào sau năm năm. Thường gặp nhất là vỡ vật liệu phủ ở 13.5%, viêm quanh trụ implant và biến chứng mô mềm ở 8.5%, mất miếng trám lỗ vít ở 5.4%, lỏng abutment hoặc vít ở 5.3%, và mất lưu giữ của cầu răng gắn xi măng ở 4.7%. Cầu răng kim loại-sứ cho kết quả cao hơn các thiết kế vàng-nhựa acrylic cũ, ở mức 96.4% so với 93.9%.

Có tin thực sự đáng mừng trong xu hướng này. Khi nhóm của Pjetursson so sánh 31 nghiên cứu công bố đến năm 2000 với 108 nghiên cứu công bố sau đó, tỷ lệ sống còn của phục hình sau năm năm đã tăng từ 93.5% lên 97.1%, và các phục hình bắt vít tăng từ 77.6% lên 96.8% — bước cải thiện đơn lẻ lớn nhất trong lĩnh vực này. Biến chứng thẩm mỹ giảm; biến chứng sinh học thì không; và các biến chứng kỹ thuật nhỏ được báo cáo thường xuyên hơn, điều mà các tác giả một phần cho là do việc ghi nhận tốt hơn. Kết luận của tôi là điều tôi giải thích với mọi bệnh nhân: trụ implant là phần bền lâu, còn răng gắn trên đó là phần cần bảo dưỡng. Đó là lý do tôi ưu tiên thiết kế bắt vít, có thể tháo ra được, và lý do có labo ngay cuối hành lang quan trọng cho năm thứ hai mươi hơn là năm đầu tiên.

Gần như mọi thứ ở trên đều đến từ những bệnh nhân được chọn lọc, điều trị bởi các đội ngũ giàu kinh nghiệm. Năm 2015, Derks và cộng sự làm điều ngược lại. Dùng sổ đăng ký bảo hiểm xã hội quốc gia của Thụy Điển, họ chọn ngẫu nhiên 4,716 bệnh nhân đã được cấy ghép implant trong năm 2003, thu thập hồ sơ của 2,765 người trong số đó — 11,311 trụ implant do hơn 800 bác sĩ khác nhau đặt — và khám 596 bệnh nhân trong số này chín năm sau. Mất trụ implant sớm, trước khi gắn răng, xảy ra ở 4.4% bệnh nhân (1.4% trụ implant). Mất muộn xảy ra ở 4.2% bệnh nhân được khám ở mốc chín năm (2.0% trụ implant). Tổng cộng, 7.6% bệnh nhân đã mất ít nhất một trụ implant. Người hút thuốc, bệnh nhân có chẩn đoán viêm nha chu, trụ implant ngắn hơn 10 mm, và một số nhãn hiệu nhất định có tỷ số chênh mất sớm cao hơn. Câu kết của họ đáng được trích dẫn: mất trụ implant không phải là chuyện hiếm gặp.

Một chuỗi ca từ một phòng khám duy nhất ở Malmö kể cùng câu chuyện đó từ bên trong. Chrcanovic và cộng sự phân tích 10,096 trụ implant đặt ở 2,670 bệnh nhân từ năm 1980 đến 2014. Tổng cộng, 642 trụ implant — 6.36% — thất bại, 176 trong số đó (1.74%) trước khi gắn abutment. Trong mô hình đa biến, các yếu tố dự báo có ý nghĩa của thất bại sớm là hút thuốc và dùng thuốc chống trầm cảm. Tổng quan năm 2014 của cùng nhóm về các lý do implant thất bại liệt kê đúng mô hình tôi thấy ở các ca được chuyển đến: mô-men xoắn thấp khi đặt trụ ở những implant chịu lực tức thì, bác sĩ phẫu thuật thiếu kinh nghiệm, hàm trên và vùng phía sau của cả hai hàm, người hút thuốc nặng, xương mềm loại III và IV, thể tích xương nhỏ, trụ implant ngắn hơn, và thiếu độ ổn định ban đầu. Họ cũng lưu ý rằng các bề mặt nhám vừa hiện đại dường như làm giảm nhẹ nhiều trong số các bất lợi đó.

Đây là cách tôi dung hòa 96% với 7.6%. Con số thứ nhất tính theo trụ implant; con số thứ hai đếm bệnh nhân. Một bệnh nhân có sáu trụ implant với tỷ lệ mất 2% mỗi trụ có khoảng mười một phần trăm khả năng mất ít nhất một trụ. Đó là con số trung thực để đưa cho một người đang lên kế hoạch ca toàn hàm, và đó là lý do một kế hoạch toàn hàm nên giả định rằng một trụ implant có thể mất mà vẫn đứng vững — dự phòng trong thiết kế không phải là thừa thãi, đó là phép tính số học.

Mọi yếu tố trong danh sách của Chrcanovic hoặc là thứ tôi có thể đo trước phẫu thuật, hoặc là thứ bệnh nhân kiểm soát được. Chất lượng và thể tích xương được đọc trên phim chụp 3D trước khi chọn mũi khoan. Mô-men xoắn khi đặt trụ được đo, không phải đoán, và quyết định trụ implant được chịu lực ngay hôm đó hay để lành thương. Chiều dài và vị trí được lên kế hoạch theo giải phẫu chứ không phải theo sự thuận tiện. Kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật là yếu tố không bệnh nhân nào thay đổi được, nhưng bệnh nhân nào cũng có thể hỏi về nó, và nên hỏi.

Hai yếu tố phía bệnh nhân có nhiều bằng chứng nhất là thuốc lá và tiền sử bệnh nướu. Cả hai đều xuất hiện trong sổ đăng ký Thụy Điển và chuỗi ca Malmö, và cả hai đều được xử lý trước khi tôi lên lịch phẫu thuật chứ không phải sau khi có chuyện không hay. Nếu bạn hút thuốc, hãy đọc điều này trước khi đặt lịch. Nếu bạn đã mất răng vì viêm nha chu, lịch chăm sóc duy trì sau phẫu thuật là một phần của điều trị, không phải chuyện nghĩ đến sau — hướng dẫn chăm sóc giải thích điều đó trông như thế nào. Và nếu một trụ implant đã thất bại, đó không phải là ngõ cụt; đây là các lựa chọn.

Bạn sẽ nhận thấy tôi không công bố tỷ lệ sống còn của phòng khám trên trang này. Đó là chủ ý. Một con số không kèm mẫu số, thời gian theo dõi và các định nghĩa của nó sẽ chính là loại con số mà bài viết này phản đối. Điều tôi có thể nói với bạn là các nghiên cứu nói gì về một ca như của bạn sau khi tôi đã xem phim chụp, và những gì được ghi trong chế độ bảo hành của chúng tôi nếu điều không mong muốn xảy ra.

Lĩnh vực này vẫn thiếu một định nghĩa thành công thống nhất, bốn mươi năm sau khi Albrektsson đề xuất một định nghĩa. Cho đến khi các tổng quan có thể gộp tỷ lệ thành công thay vì tỷ lệ sống còn, con số bệnh nhân muốn biết nhất — bao nhiêu trụ implant vẫn khỏe mạnh sau mười năm — sẽ vẫn khó tìm hơn mức đáng ra phải thế. Báo cáo ở cấp độ bệnh nhân, như Derks đã làm, thay vì cấp độ trụ implant, sẽ thay đổi cách các bác sĩ phẫu thuật tư vấn cho những người có nhiều trụ implant, và nó nên trở thành chuẩn mực.

Khoảng trống thứ hai là tuổi tác. Phát hiện của Howe rằng tỷ lệ sống còn có thể thấp hơn ở bệnh nhân trên 65 tuổi đến từ một phân tích phân nhóm và cần được xác nhận bằng nghiên cứu tiến cứu, vì bệnh nhân cấy ghép implant trung bình mỗi năm một già hơn. Tôi đã viết riêng về tuổi tác thay đổi và không thay đổi điều gì. Cuối cùng, Hoa Kỳ không có gì tương tự sổ đăng ký của Thụy Điển. Một sổ đăng ký kết quả quốc gia, với lấy mẫu ngẫu nhiên và khám độc lập, sẽ cho bệnh nhân Mỹ biết khả năng thực sự của họ là bao nhiêu thay vì khả năng của một đoàn hệ được chọn lọc. Phần còn lại của bằng chứng tôi dựa vào được tóm tắt trên trang riêng.