Elevación de seno para implantes dentales: cuánto hueso necesita, qué técnica le corresponde y cómo es de verdad la recuperación

Por encima de las raíces de sus premolares y molares superiores está el seno maxilar, un espacio lleno de aire tapizado por una membrana fina llamada membrana de Schneider. Mientras los dientes están presentes, el hueso que rodea sus raíces mantiene el suelo del seno en su sitio. Cuando se pierden, ocurren dos cosas a la vez. La cresta que los sostenía se encoge — una revisión sistemática de estudios de reentrada en humanos midió una pérdida ósea horizontal del 29–63% y vertical del 11–22% en los seis o siete meses posteriores a la extracción — y el seno se expande lentamente hacia abajo, hacia el espacio que ocupaban las raíces.

El resultado es la frase que muchos de nuestros pacientes ya han oído en otra parte: ahí arriba no hay suficiente hueso. El hueso que queda en el maxilar posterior es, además, el más blando de la boca, así que ofrece a un implante menos densidad y menos altura. Una elevación de seno, también llamada elevación del suelo sinusal o aumento de seno, resuelve el problema de altura. La membrana se separa con suavidad del hueso y el espacio que queda debajo se rellena con material de injerto que el cuerpo convierte poco a poco en hueso propio. No se opera nada relacionado con cómo drena el seno, cómo respira usted o cómo huele; el trabajo se hace sobre la fina repisa de hueso del suelo del seno.

Antes de elegir ninguna técnica, hay que medir en tres dimensiones la altura de hueso entre la parte superior de la cresta y el suelo del seno. La American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology recomienda imagen transversal para cada zona de implante y señala la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) como el método de elección. Una radiografía panorámica plana no muestra la inclinación del suelo del seno, las paredes óseas internas llamadas septos, el grosor de la membrana ni si el propio seno está inflamado — y cada uno de esos datos cambia el plan.

Esa cifra — la altura ósea residual — importa porque predice si un implante podrá quedar firme el mismo día de la cirugía. En un informe multicéntrico sobre la técnica de osteótomos con aporte de hueso, la versión de la elevación crestal descrita por Rosen, Summers y colaboradores, la supervivencia de los implantes fue del 96% o más cuando había 5 mm o más de hueso antes del tratamiento y bajó al 85.7% cuando había 4 mm o menos. Los autores señalaron la altura ósea previa como el factor más importante. Por eso tratamos la tomografía, y no la radiografía, como el punto de partida de la conversación.

Como guía práctica, y nunca como sustituto de leer su propia tomografía: cuando hay altura suficiente para un implante de longitud adecuada, no hace falta elevación. Cuando hay aproximadamente 5 a 6 mm o más de hueso firme, a menudo es posible una elevación crestal con el implante colocado en la misma visita. Cuando hay menos, las opciones se amplían a una elevación crestal con el implante en una segunda fase, una elevación por ventana lateral, un implante más corto o — en un maxilar superior muy reabsorbido — implantes que evitan por completo el seno. La estabilidad primaria, es decir, la firmeza del implante al insertarlo, se confirma en la cirugía; si una zona que pensábamos cargar resulta demasiado blanda, injertamos y esperamos en lugar de forzarla.

La vía crestal (transcrestal) trabaja a través de la misma pequeña abertura que se prepara para el implante, desde la parte superior de la cresta. Tras la anestesia local, la zona se prepara hasta quedar justo antes del suelo del seno. Ese último milímetro o dos de hueso se empuja entonces hacia arriba, levantando la membrana con él, y se introduce material de injerto por la abertura para mantener la membrana elevada. Si el hueso lo permite, el implante se coloca en la misma cita y funciona como el mástil que sostiene la membrana elevada mientras el injerto madura a su alrededor.

Clásicamente, el suelo se empujaba hacia arriba con golpes de osteótomo. Nosotros usamos con más frecuencia fresas de osteodensificación, que compactan el hueso contra las paredes de la zona en lugar de retirarlo, e impulsan el injerto y el líquido hacia arriba de forma más controlada. En un estudio multicéntrico de 2024 con 621 pacientes tratados con esta técnica en zonas con entre 2 y 7 mm de hueso, la membrana se perforó en el 7.31% de las elevaciones, y una altura ósea de 3 mm o menos fue el principal factor de riesgo. Si se mira la literatura transcrestal en conjunto, una revisión sistemática de 19 estudios situó la supervivencia de los implantes en el 92.8% tres años después de la carga, con una tasa baja de complicaciones.

La vía crestal es una cirugía más pequeña: sin incisión aparte en el lateral del maxilar, normalmente con menos inflamación y una cita más corta. Su límite es la visibilidad — la membrana se eleva por tacto y no a la vista — y por eso corresponde a elevaciones moderadas en hueso suficiente. Nuestros doctores pueden seguir las fresas contra su tomografía CBCT con navegación dinámica (X-Guide y Navident EVO), de modo que la profundidad de cada paso se mide contra el plan en lugar de estimarse. Cuando es posible hacer la extracción, la elevación y el implante en una sola visita, explicamos cómo se toma esa decisión en nuestro caso clínico sobre elevación crestal con colocación inmediata.

Cuando el hueso bajo el seno es muy delgado, o se necesita una elevación grande, la vía de ventana lateral da acceso directo. Se separa la encía del lado de la mejilla del maxilar posterior y se crea una pequeña ventana ovalada en la pared lateral del hueso — a menudo con instrumentos piezoeléctricos, que cortan hueso pero son mucho menos agresivos con los tejidos blandos. Después, la membrana se despega del suelo del seno bajo visión directa, el espacio de debajo se rellena con injerto y la ventana se cubre con una membrana antes de cerrar la encía.

Si hay hueso suficiente para que el implante quede firme, puede colocarse en la misma cirugía. Si no, primero cicatriza el injerto y el implante se coloca meses después. Una revisión sistemática de referencia sobre elevaciones por ventana lateral, con 48 estudios y 12,020 implantes, estimó la supervivencia de los implantes a tres años en el 90.1% en conjunto — y en el 98.3% para implantes de superficie rugosa colocados con una membrana cubriendo la ventana, la combinación que favorece la práctica actual. La misma revisión mostró por qué importan las cifras por paciente: el 16.6% de los pacientes perdió al menos un implante en tres años en el conjunto de los datos, una cifra que incluye superficies y técnicas de implante más antiguas.

Los materiales de injerto pertenecen a cuatro familias: hueso propio (autoinjerto), hueso humano procesado (aloinjerto), hueso animal procesado, normalmente bovino (xenoinjerto), y materiales sintéticos como el fosfato beta-tricálcico. Una revisión sistemática de 136 estudios en humanos que tomaron biopsias de senos injertados encontró que el hueso propio producía más hueso nuevo, pero que los materiales sustitutos son buenas alternativas que evitan una segunda zona quirúrgica, y que añadir hueso autógeno a los sustitutos no aportaba ventajas significativas. Los materiales de reabsorción lenta se valoran en el seno precisamente porque mantienen su volumen mientras crece el hueso nuevo.

La elección del material también explica una pregunta que nos hacen otros clínicos: si un material que se disuelve rápido, como el sulfato de calcio, puede sostener por sí solo una elevación crestal. Normalmente no puede, porque se reabsorbe antes de que el espacio elevado se haya organizado en hueso — un problema que el Dr. Jain explica en detalle en esta discusión de caso. Cuando ayuda, añadimos fibrina rica en plaquetas obtenida de una pequeña muestra de su propia sangre, que se usa para favorecer la cicatrización temprana de los tejidos blandos y del injerto.

El tiempo de cicatrización depende del material y del tamaño de la elevación. La misma revisión de biopsias encontró significativamente más hueso nuevo después de más de cuatro meses y medio de cicatrización que antes, sin diferencias significativas entre unos seis y unos diez meses para la mayoría de los materiales. En la práctica, un injerto en dos fases suele cicatrizar unos cuatro a nueve meses antes de colocar el implante, y su cirujano confirma que está listo con una tomografía de control y no con el calendario. En nuestra revisión de la investigación sobre materiales de injerto óseo profundizamos en los materiales.

La complicación más frecuente es un desgarro de la membrana del seno. Un metaanálisis de 1,652 elevaciones de seno encontró perforaciones en el 23.5% de ellas, con un rango del 3.6% al 41.8% entre estudios; una membrana delgada y los septos óseos dentro del seno aumentaban el riesgo, y los instrumentos piezoeléctricos parecían reducirlo. El mismo análisis encontró que la supervivencia de los implantes en el lado perforado no era significativamente distinta de la del lado intacto. Un desgarro pequeño se repara durante la cirugía, normalmente con una membrana de colágeno, y el injerto continúa; uno grande puede obligar a cerrar, dejar cicatrizar y volver a injertar más adelante. Por eso buscamos septos y medimos el grosor de la membrana en la tomografía antes de empezar.

La infección del seno después del procedimiento es poco frecuente. Un metaanálisis de 2024 situó la tasa combinada de sinusitis tras elevaciones de seno en el 1.11% — el 1.35% en las elevaciones por ventana lateral, y ningún caso en los estudios transcrestales que incluyó. Como comparación, la tasa tras implantes cigomáticos fue del 3.76%. Un seno que ya está inflamado o infectado debe tratarse antes de la elevación, no durante ella, y a veces eso significa ver primero a un otorrinolaringólogo.

Otros posibles eventos son los habituales de la cirugía oral — inflamación y hematoma en la mejilla, sangrado nasal el primer o segundo día y molestias que normalmente se controlan con la medicación recetada y frío — junto con otros menos frecuentes, como infección del injerto, pérdida de parte de su volumen o una comunicación entre la boca y el seno que necesite cierre. Todos figuran en el consentimiento que usted firma, porque un paciente debe oírlos antes de la cirugía y no descubrirlos después.

Un implante más corto puede, a veces, sustituir por completo la elevación. Cuando la European Association for Osseointegration reunió ocho ensayos aleatorizados que comparaban implantes cortos con implantes más largos colocados en senos elevados, la supervivencia a 16–18 meses fue del 99.0% para los cortos y del 99.5% para los largos; las complicaciones, sobre todo perforaciones de membrana, fueron casi tres veces más frecuentes en el grupo con elevación, y los resultados referidos por los pacientes, el tiempo quirúrgico y el costo favorecieron a los implantes cortos. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados de 2019 llegó a una conclusión similar para implantes extracortos de 6 mm o menos hasta los tres años. El límite honesto es el tiempo: los datos a largo plazo de los implantes más cortos siguen siendo menos abundantes que los de las longitudes convencionales, algo que tratamos en nuestra revisión de la investigación sobre implantes cortos frente a injertos.

En una arcada superior completa, inclinar hacia delante los implantes posteriores siguiendo la pared anterior del seno — el principio de All-on-4 — puede evitar el injerto. Y cuando el maxilar superior está tan reabsorbido que injertar sería largo, repetido o impredecible, los implantes cigomáticos se anclan en el hueso del pómulo; una revisión sistemática de 196 publicaciones informó una tasa de éxito acumulada del 96.1% después de más de cinco años. Los colocamos en la misma consulta, lo que significa que la recomendación que recibe no se limita a los procedimientos que un cirujano concreto ofrece.

Traiga una lista completa de medicamentos y suplementos, sobre todo anticoagulantes y cualquier tratamiento para el corazón, la diabetes, la densidad ósea o el sistema inmunitario, y cuéntenos si ha tenido sinusitis, alergias, cirugía nasal o congestión crónica. Si fuma, dejarlo antes y después de la cirugía mejora de verdad la cicatrización de los injertos. La mayoría de las elevaciones se hacen con anestesia local; si prefiere no estar presente, nuestros doctores administran sedación intravenosa, y necesitará un acompañante que le lleve a casa.

Durante unas dos semanas, la regla más importante es la presión. No se suene la nariz con fuerza, estornude con la boca abierta, no beba con popote, y evite levantar peso, bucear y viajar en avión salvo que se lo hayamos autorizado. Espere una inflamación que alcanza su punto máximo hacia el segundo o tercer día, duerma con la cabeza algo elevada y siga el horario de la medicación exactamente como está escrito. Cualquier sangrado nasal debería calmarse en uno o dos días; un sangrado persistente, fiebre, mal sabor o paso de aire o líquido entre la boca y la nariz son motivo para llamarnos ese mismo día.

Las visitas de control, la tomografía que confirma que el injerto está listo, el implante y el diente definitivo los realizan los mismos dos doctores, y el diente se diseña y se fresa en nuestro propio laboratorio. Si le han dicho que no tiene hueso para un implante superior, el siguiente paso útil es una consulta con tomografía 3D que le muestre la medida a usted mismo.