Синус-лифтинг для имплантации: сколько нужно кости, какая методика подходит и каким на самом деле бывает восстановление

Над корнями верхних премоляров и моляров находится верхнечелюстная пазуха — заполненное воздухом пространство, выстланное тонкой слизистой оболочкой, которую называют мембраной Шнайдера. Пока зубы на месте, кость вокруг их корней удерживает дно пазухи. После потери этих зубов происходят сразу две вещи. Гребень, который их держал, убывает: систематический обзор исследований повторного доступа у людей зафиксировал потерю 29–63% по горизонтали и 11–22% по вертикали в течение шести-семи месяцев после удаления. А пазуха медленно расширяется вниз, в пространство, где прежде находились корни.

Результат — та самая фраза, которую многие наши пациенты уже слышали в другом месте: кости там не хватает. К тому же оставшаяся кость в боковом отделе верхней челюсти от природы самая мягкая во рту, так что она предлагает импланту не только меньшую высоту, но и меньшую плотность. Синус-лифтинг, он же поднятие дна пазухи или её аугментация, отвечает именно на проблему высоты. Мембрану бережно отслаивают от кости, а пространство под ней заполняют материалом, который организм постепенно превращает в собственную кость. Ни дренаж пазухи, ни дыхание, ни обоняние при этом не оперируют: работа идёт на тонкой костной полке её дна.

Прежде чем выбирать методику, высоту кости между вершиной гребня и дном пазухи измеряют в трёх плоскостях. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology рекомендует поперечную визуализацию для каждого участка имплантации и называет конусно-лучевую КТ методом выбора. Плоский панорамный снимок не покажет ни наклона дна пазухи, ни костных перегородок внутри неё, ни толщины мембраны, ни того, воспалена ли сама пазуха, — а каждый из этих пунктов меняет план.

Эта величина — остаточная высота кости — важна потому, что предсказывает, удастся ли прочно удержать имплант в день операции. В многоцентровом отчёте о методике bone-added osteotome, варианте доступа через гребень, описанном Rosen, Summers и соавторами, выживаемость имплантов составила 96% и выше при наличии 5 мм кости и больше до лечения и падала до 85,7% при 4 мм и меньше. Авторы назвали исходную высоту кости самым важным отдельным фактором. Поэтому началом разговора мы считаем снимок КЛКТ, а не рентгенограмму.

В качестве практического ориентира — и никогда вместо чтения вашего собственного снимка: если высоты хватает импланту достаточной длины, лифтинг не нужен. При примерно 5–6 мм плотной кости и больше часто возможен доступ через гребень с установкой импланта в тот же визит. При меньшей высоте выбор расширяется: доступ через гребень с отсроченной установкой, латеральное окно, более короткий имплант или, при выраженной атрофии верхней челюсти, импланты, которые обходят пазуху вовсе. Первичную стабильность, то есть прочность импланта при введении, подтверждают в операционной: если участок, который мы планировали нагрузить, оказался слишком мягким, мы проводим пластику и ждём, а не форсируем.

Доступ через гребень (трансокклюзионный, транскрестальный) идёт через то же небольшое отверстие, которое готовят под имплант, — с вершины гребня. После местной анестезии участок формируют, не доходя до дна пазухи. Оставшийся миллиметр-два кости затем смещают вверх, поднимая вместе с ним мембрану, и через отверстие подают материал, который удерживает мембрану поднятой. Там, где кость позволяет, имплант ставят в тот же приём, и он становится той опорой, что держит поднятую мембрану, пока вокруг созревает трансплантат.

Классически дно приподнимали остеотомами. Мы чаще используем боры остеоденсификации: они уплотняют кость в стенки ложа, а не срезают её, и направляют материал и жидкость вверх более управляемо. В многоцентровом исследовании 2024 года с участием 621 пациента, пролеченных этой методикой при высоте кости от 2 до 7 мм, перфорация мембраны произошла в 7,31% лифтингов, а основным фактором риска оказалась высота кости 3 мм и менее. По транскрестальной литературе в целом систематический обзор 19 исследований дал выживаемость имплантов 92,8% через три года после нагрузки при низкой частоте осложнений.

Доступ через гребень — меньшая по объёму операция: без отдельного разреза на боковой стенке, обычно с меньшим отёком и более коротким приёмом. Его ограничение — обзор: мембрану поднимают на ощупь, а не под контролем зрения, — поэтому он подходит для умеренных подъёмов при достаточном объёме кости. Наши врачи ведут боры по вашему снимку КЛКТ с динамической навигацией (X-Guide и Navident EVO), так что глубина каждого шага сверяется с планом, а не оценивается на глаз. Как принимается решение, когда удаление, лифтинг и имплантация возможны за один визит, мы разбираем в клиническом случае о лифтинге через гребень с одномоментной установкой.

Когда кости под пазухой очень мало или нужен большой подъём, прямой доступ даёт методика латерального окна. Десну со стороны щеки в боковом отделе верхней челюсти отслаивают, а в боковой стенке кости формируют небольшое овальное окно — часто пьезоинструментами, которые режут кость, но значительно бережнее к мягким тканям. Затем мембрану отслаивают от дна пазухи под прямым зрительным контролем, пространство под ней заполняют материалом, а окно закрывают мембраной перед ушиванием десны.

Если кости достаточно, чтобы имплант держался прочно, его можно поставить в ту же операцию. Если нет, сначала созревает трансплантат, а имплант следует месяцы спустя. Опорный систематический обзор лифтингов через латеральное окно, охвативший 48 исследований и 12 020 имплантов, оценил трёхлетнюю выживаемость имплантов в 90,1% в целом — и в 98,3% для имплантов с шероховатой поверхностью, установленных с мембраной поверх окна, то есть для сочетания, которому современная практика отдаёт предпочтение. Тот же обзор показал, почему важны цифры в расчёте на пациента: 16,6% пациентов потеряли за три года хотя бы один имплант по всему массиву данных — показатель, включающий и более старые поверхности имплантов, и более старые методики.

Материалы для пластики делятся на четыре семейства: собственная кость (аутотрансплантат), обработанная человеческая кость (аллотрансплантат), обработанная кость животного происхождения, обычно бычья (ксенотрансплантат), и синтетические материалы вроде бета-трикальцийфосфата. Систематический обзор 136 исследований на людях, где брали биоптаты из оперированных пазух, показал, что больше всего новой кости даёт собственная кость пациента, но материалы-заменители — хорошая альтернатива, избавляющая от второго операционного поля, а добавление собственной кости к заменителям значимого преимущества не дало. Медленно резорбирующиеся материалы ценят в пазухе именно за то, что они держат объём, пока внутрь прорастает новая кость.

Выбор материала объясняет и вопрос, который нам задают коллеги: может ли быстро рассасывающийся материал вроде сульфата кальция удержать лифтинг через гребень сам по себе. Как правило, нет: он резорбируется прежде, чем поднятое пространство организуется в кость, — эту проблему доктор Джайн подробно разбирает в этом клиническом обсуждении. Там, где это помогает, мы добавляем обогащённый тромбоцитами фибрин из небольшой пробы вашей собственной крови — его применяют для поддержки раннего заживления мягких тканей и трансплантата.

Срок созревания зависит от материала и размера подъёма. Тот же обзор биоптатов обнаружил значимо больше новой кости после более чем четырёх с половиной месяцев заживления, чем до этого срока, и отсутствие значимой разницы между примерно шестью и десятью месяцами для большинства материалов. На практике отсроченный трансплантат обычно созревает около четырёх-девяти месяцев до установки импланта, а готовность хирург подтверждает по контрольному снимку, а не по календарю. Подробнее о материалах — в нашем обзоре исследований о материалах для костной пластики.

Самое частое осложнение — разрыв слизистой пазухи. Метаанализ 1652 синус-лифтингов обнаружил перфорации в 23,5% случаев с разбросом между исследованиями от 3,6% до 41,8%; риск повышали тонкая мембрана и костные перегородки внутри пазухи, а пьезоинструменты, по-видимому, его снижали. Тот же анализ показал, что выживаемость имплантов на стороне перфорации значимо не отличалась от выживаемости на стороне с целой мембраной. Небольшой разрыв закрывают прямо во время операции, обычно коллагеновой мембраной, и пластику продолжают; крупный может означать ушивание, заживление и возвращение к пластике позже. Поэтому перегородки и толщину мембраны мы ищем на снимке до начала работы.

Инфекция пазухи после вмешательства встречается нечасто. Метаанализ 2024 года дал объединённую частоту синусита после синус-лифтингов 1,11%: 1,35% для методики латерального окна и ни одного описанного случая в включённых транскрестальных исследованиях. Для сравнения, после скуловых имплантов частота составила 3,76%. Пазуху, уже воспалённую или инфицированную, следует пролечить до лифтинга, а не во время него, и иногда это означает сперва визит к оториноларингологу.

Остальные возможные события — обычные для хирургии полости рта: отёк и синяк по щеке, носовое кровотечение в первые сутки-двое и дискомфорт, который, как правило, снимают назначенными препаратами и холодом, — а также более редкие: инфицирование трансплантата, потеря части его объёма или сообщение между полостью рта и пазухой, требующее закрытия. Всё это вписано в согласие, которое вы подписываете, потому что пациент должен услышать об этом до операции, а не встретиться с этим после.

Иногда лифтинг полностью заменяет более короткий имплант. Когда European Association for Osseointegration объединила восемь рандомизированных исследований, сравнивавших короткие импланты с более длинными, установленными в оперированные пазухи, выживаемость через 16–18 месяцев составила 99,0% у коротких имплантов и 99,5% у более длинных; осложнения, преимущественно перфорации мембраны, встречались в группе лифтинга почти втрое чаще, а исходы по оценке пациентов, время операции и стоимость оказались в пользу коротких имплантов. Метаанализ рандомизированных исследований 2019 года пришёл к схожему выводу для ультракоротких имплантов длиной 6 мм и менее на сроке до трёх лет. Честное ограничение здесь — время: отдалённых данных по самым коротким имплантам пока меньше, чем по обычным длинам, и мы обсуждаем это в обзоре исследований о коротких имплантах и костной пластике.

Для всей верхней челюсти наклон задних имплантов вперёд вдоль передней стенки пазухи — принцип, лежащий в основе All-on-4, — позволяет обойтись без пластики. А когда верхняя челюсть атрофирована настолько, что пластика была бы долгой, многоэтапной или непредсказуемой, опорой становятся скуловые импланты в скуловой кости: систематический обзор 196 публикаций сообщил о кумулятивной успешности 96,1% на сроке более пяти лет. Мы устанавливаем их в той же клинике, а значит, рекомендация, которую вы получите, не ограничена набором процедур, которыми владеет один конкретный хирург.

Принесите полный список лекарств и добавок, особенно антикоагулянтов и всего, что связано с сердцем, диабетом, плотностью кости и иммунитетом, и расскажите о синуситах, аллергиях, операциях на носу и хронической заложенности. Если вы курите, отказ до и после операции действительно улучшает приживление трансплантата. Большинство лифтингов выполняют под местной анестезией; если вы предпочли бы не присутствовать, наши врачи проводят внутривенную седацию, и тогда вам понадобится сопровождающий, чтобы добраться домой.

Примерно две недели главное правило — давление. Не сморкайтесь с усилием, чихайте с открытым ртом, не пейте через трубочку, откажитесь от тяжестей, ныряния и авиаперелётов, пока мы их не разрешим. Ожидайте отёк с пиком на второй-третий день, спите со слегка приподнятой головой и точно соблюдайте схему приёма препаратов. Любое кровотечение из носа должно утихнуть за сутки-двое; стойкое кровотечение, температура, неприятный привкус или прохождение воздуха либо жидкости между ртом и носом — повод позвонить нам в тот же день.

Контрольные визиты, снимок, подтверждающий готовность кости, а также имплант и постоянный зуб ведут те же два доктора, а сам зуб проектируют и фрезеруют в нашей собственной лаборатории. Если вам сказали, что кости для верхнего импланта нет, полезный следующий шаг — консультация с 3D-снимком, на которой вы увидите это измерение сами.