Nâng xoang để cấy implant: cần bao nhiêu xương, kỹ thuật nào phù hợp, và quá trình hồi phục thực tế ra sao

Phía trên chân các răng cối nhỏ và răng cối hàm trên là xoang hàm — một khoang chứa khí được lót bởi lớp màng mỏng gọi là màng Schneider. Khi răng còn, phần xương quanh chân răng giữ sàn xoang ở vị trí của nó. Khi mất những răng này, hai chuyện xảy ra cùng lúc. Sống hàm từng giữ răng bị tiêu dần — một tổng quan hệ thống các nghiên cứu mở lại vết mổ ở người đo được mức mất xương 29–63% theo chiều ngang và 11–22% theo chiều dọc trong sáu đến bảy tháng sau nhổ răng — và xoang từ từ lấn xuống khoảng trống mà chân răng từng chiếm.

Kết quả là câu nói mà nhiều bệnh nhân đã nghe ở nơi khác: phía trên không đủ xương. Xương còn lại ở vùng hàm trên phía sau vốn là xương mềm nhất trong miệng, nên thứ nó có thể cho trụ implant vừa ít về chiều cao vừa thấp về mật độ. Nâng xoang, còn gọi là nâng sàn xoang hay tăng thể tích xoang, giải quyết vấn đề chiều cao. Màng xoang được nhẹ nhàng tách khỏi xương, khoảng trống bên dưới được lấp bằng vật liệu ghép mà cơ thể dần biến thành xương của chính mình. Thủ thuật không can thiệp vào cách xoang dẫn lưu, cách bạn thở hay ngửi; toàn bộ công việc nằm ở phiến xương mỏng dưới đáy xoang.

Trước khi chọn bất kỳ kỹ thuật nào, chiều cao xương từ đỉnh sống hàm đến sàn xoang phải được đo trong không gian ba chiều. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology khuyến nghị chụp ảnh cắt lớp cho mọi vị trí đặt implant và xem CT chùm tia hình nón (CBCT) là phương pháp ưu tiên. Phim toàn cảnh phẳng không cho thấy độ dốc của sàn xoang, các vách xương bên trong xoang, độ dày của màng, hay xoang có đang viêm hay không — và mỗi điều đó đều làm thay đổi kế hoạch.

Con số đó — chiều cao xương còn lại — quan trọng vì nó dự báo trụ implant có được giữ chắc ngay trong ngày phẫu thuật hay không. Trong một báo cáo đa trung tâm về kỹ thuật nâng xoang bằng dụng cụ ép kèm ghép xương, phiên bản nâng xoang qua mào xương do Rosen, Summers và cộng sự mô tả, tỷ lệ tồn tại của implant đạt 96% trở lên khi có từ 5 mm xương trở lên trước điều trị, và giảm còn 85.7% khi chỉ có 4 mm hoặc ít hơn. Các tác giả xem chiều cao xương ban đầu là yếu tố quan trọng nhất. Đó là lý do chúng tôi bắt đầu cuộc trao đổi bằng phim 3D chứ không phải phim X-quang thường.

Như một hướng dẫn thực tế, không bao giờ thay thế cho việc đọc phim của chính bạn: khi có đủ chiều cao cho một trụ implant có chiều dài phù hợp, không cần nâng xoang. Khi có khoảng 5 đến 6 mm xương chắc trở lên, thường có thể nâng xoang qua mào xương và đặt trụ trong cùng một lần hẹn. Khi ít hơn, các lựa chọn mở rộng thành: nâng xoang qua mào xương rồi đặt trụ ở giai đoạn sau, nâng xoang cửa sổ bên, dùng trụ ngắn hơn, hoặc — ở hàm trên tiêu xương nặng — những loại implant hoàn toàn tránh xoang. Độ ổn định ban đầu, tức độ chắc của trụ khi đặt vào, được xác nhận trong lúc phẫu thuật; nếu vị trí dự định chịu lực ngay hóa ra quá mềm, chúng tôi ghép xương và chờ lành thay vì cố làm.

Đường qua mào xương làm việc qua chính lỗ nhỏ đã chuẩn bị cho trụ implant, từ đỉnh sống hàm. Sau khi gây tê tại chỗ, vị trí được khoan đến sát sàn xoang. Một hai milimét xương cuối cùng được đẩy lên, nâng màng xoang theo, và vật liệu ghép được đưa qua lỗ để giữ màng ở vị trí đã nâng. Nếu xương cho phép, trụ implant được đặt ngay trong buổi hẹn đó, và nó trở thành chiếc cột chống lều giữ màng đã nâng trong khi vật liệu ghép trưởng thành xung quanh.

Cách cổ điển là gõ sàn xoang lên bằng dụng cụ ép. Chúng tôi thường dùng mũi khoan nén xương (osseodensification) hơn, loại mũi nén xương vào thành lỗ khoan thay vì lấy xương đi, và đẩy vật liệu ghép cùng dịch lên một cách có kiểm soát hơn. Trong một nghiên cứu đa trung tâm năm 2024 trên 621 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật này ở những vị trí có từ 2 đến 7 mm xương, màng bị thủng ở 7.31% số ca nâng, và chiều cao xương 3 mm hoặc ít hơn là yếu tố nguy cơ chính. Xét toàn bộ y văn về nâng xoang qua mào xương, một tổng quan hệ thống gồm 19 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tồn tại của implant là 92.8% sau ba năm chịu lực, với tỷ lệ biến chứng thấp.

Đường qua mào xương là ca mổ nhỏ hơn: không có đường rạch riêng ở mặt bên xương hàm, thường ít sưng hơn và buổi hẹn ngắn hơn. Giới hạn của nó là tầm nhìn — màng được nâng bằng cảm giác tay chứ không nhìn thấy trực tiếp — nên nó phù hợp với mức nâng vừa phải ở vị trí đủ xương. Các bác sĩ của chúng tôi có thể theo dõi mũi khoan so với phim CBCT của bạn bằng định vị động (X-Guide và Navident EVO), để độ sâu từng bước được đo theo kế hoạch chứ không ước chừng. Khi có thể nhổ răng, nâng xoang và đặt trụ trong một lần hẹn, chúng tôi giải thích cách đưa ra quyết định đó trong ca lâm sàng về nâng xoang qua mào xương kèm đặt implant ngay.

Khi xương dưới xoang rất mỏng, hoặc cần nâng nhiều, đường cửa sổ bên cho lối tiếp cận trực tiếp. Nướu ở phía má của vùng hàm trên phía sau được bóc tách, và một cửa sổ nhỏ hình bầu dục được mở trên thành xương bên — thường bằng dụng cụ siêu âm (piezo), loại cắt được xương nhưng nhẹ nhàng hơn nhiều với mô mềm. Sau đó màng được bóc khỏi sàn xoang dưới tầm nhìn trực tiếp, khoảng trống bên dưới được lấp đầy vật liệu ghép, và cửa sổ được phủ một lớp màng trước khi khâu nướu lại.

Nếu đủ xương để giữ chắc trụ implant, trụ có thể được đặt trong cùng ca mổ. Nếu không, vật liệu ghép lành trước và trụ được đặt sau vài tháng. Một tổng quan hệ thống mang tính nền tảng về nâng xoang cửa sổ bên, gồm 48 nghiên cứu và 12,020 trụ implant, ước tính tỷ lệ tồn tại sau ba năm là 90.1% nói chung — và 98.3% với trụ có bề mặt nhám được đặt kèm màng phủ cửa sổ, sự kết hợp mà thực hành hiện nay ưu tiên. Cùng tổng quan đó cho thấy vì sao con số tính theo bệnh nhân quan trọng: 16.6% bệnh nhân mất ít nhất một trụ trong ba năm trên toàn bộ dữ liệu, con số bao gồm cả những bề mặt implant và kỹ thuật cũ hơn.

Vật liệu ghép thuộc bốn nhóm: xương của chính bạn (tự thân), xương người đã qua xử lý (đồng loại), xương động vật đã qua xử lý, thường là xương bò (dị loại), và vật liệu tổng hợp như beta-tricalcium phosphate. Một tổng quan hệ thống gồm 136 nghiên cứu ở người lấy sinh thiết từ xoang đã ghép cho thấy xương tự thân tạo nhiều xương mới nhất, nhưng các vật liệu thay thế là lựa chọn tốt giúp tránh vị trí phẫu thuật thứ hai, và việc trộn thêm xương tự thân vào vật liệu thay thế không mang lại lợi ích đáng kể. Vật liệu tiêu chậm được coi trọng trong xoang chính vì chúng giữ được thể tích trong khi xương mới mọc vào.

Việc chọn vật liệu cũng giải thích một câu hỏi mà các đồng nghiệp hay hỏi chúng tôi: liệu một vật liệu tan nhanh như calcium sulfate có tự giữ được ca nâng xoang qua mào xương hay không. Thường là không, vì nó tiêu trước khi khoảng đã nâng kịp tổ chức thành xương — vấn đề mà Bác sĩ Jain giải thích chi tiết trong bài thảo luận ca này. Khi có lợi, chúng tôi thêm fibrin giàu tiểu cầu điều chế từ một lượng máu nhỏ của chính bạn, dùng để hỗ trợ giai đoạn lành sớm của mô mềm và vật liệu ghép.

Thời gian lành phụ thuộc vào vật liệu và mức nâng. Cùng tổng quan sinh thiết đó cho thấy lượng xương mới sau hơn bốn tháng rưỡi lành nhiều hơn đáng kể so với trước đó, và giữa khoảng sáu tháng và khoảng mười tháng không có khác biệt đáng kể với hầu hết vật liệu. Trên thực tế, ca ghép xương làm theo giai đoạn thường lành khoảng bốn đến chín tháng trước khi đặt trụ, và bác sĩ xác nhận đã sẵn sàng bằng phim chụp kiểm tra chứ không bằng lịch. Bạn có thể tìm hiểu sâu hơn về vật liệu trong tổng quan nghiên cứu về vật liệu ghép xương của chúng tôi.

Biến chứng thường gặp nhất là rách màng xoang. Một phân tích tổng hợp trên 1,652 ca nâng xoang ghi nhận thủng màng ở 23.5% số ca, dao động từ 3.6% đến 41.8% giữa các nghiên cứu; màng mỏng và vách xương trong xoang làm tăng nguy cơ, còn dụng cụ siêu âm dường như làm giảm nguy cơ. Cùng phân tích đó cho thấy tỷ lệ tồn tại của implant ở bên bị thủng không khác biệt đáng kể so với bên còn nguyên. Vết rách nhỏ được sửa ngay trong ca mổ, thường bằng màng collagen, rồi tiếp tục ghép; vết rách lớn có thể phải đóng lại, chờ lành và quay lại ghép sau. Vì thế chúng tôi tìm vách xương và đo độ dày màng trên phim trước khi bắt đầu.

Nhiễm trùng xoang sau thủ thuật không phổ biến. Một phân tích tổng hợp năm 2024 cho tỷ lệ gộp viêm xoang sau nâng xoang là 1.11% — 1.35% với nâng xoang cửa sổ bên, và không có ca nào được báo cáo trong các nghiên cứu nâng qua mào xương được đưa vào. Để so sánh, tỷ lệ sau cấy implant gò má là 3.76%. Xoang đang viêm hoặc nhiễm trùng cần được điều trị trước khi nâng, chứ không xử lý trong lúc nâng, và đôi khi điều đó có nghĩa là phải khám bác sĩ tai mũi họng trước.

Những tình huống khác có thể gặp là những điều thường thấy của phẫu thuật miệng — sưng và bầm vùng má, chảy máu mũi trong một hai ngày đầu, và cảm giác khó chịu thường kiểm soát được bằng thuốc được kê và chườm lạnh — cùng những điều ít gặp hơn như nhiễm trùng vật liệu ghép, mất một phần thể tích ghép, hoặc một đường thông giữa miệng và xoang cần đóng lại. Tất cả đều được ghi trong bản đồng ý điều trị bạn ký, vì bệnh nhân cần được nghe trước ca mổ chứ không phải gặp chúng sau đó.

Đôi khi một trụ implant ngắn hơn có thể thay thế hoàn toàn việc nâng xoang. Khi European Association for Osseointegration gộp tám thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trụ ngắn với trụ dài hơn đặt vào xoang đã nâng, tỷ lệ tồn tại sau 16 đến 18 tháng là 99.0% với trụ ngắn và 99.5% với trụ dài; biến chứng — chủ yếu là thủng màng — ở nhóm nâng xoang cao gần gấp ba, và kết quả do bệnh nhân tự đánh giá, thời gian phẫu thuật cùng chi phí đều nghiêng về trụ ngắn. Một phân tích tổng hợp năm 2019 các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng đi đến kết luận tương tự với trụ siêu ngắn từ 6 mm trở xuống trong ba năm. Giới hạn thẳng thắn là thời gian: dữ liệu dài hạn cho những trụ ngắn nhất vẫn ít hơn so với chiều dài thông thường, như chúng tôi bàn trong tổng quan nghiên cứu về trụ ngắn so với ghép xương.

Với cả hàm trên, đặt nghiêng các trụ phía sau ra trước dọc theo thành trước của xoang — nguyên lý của All-on-4 — có thể tránh được việc ghép xương. Và khi hàm trên tiêu xương nặng đến mức ghép sẽ kéo dài, phải lặp lại hoặc khó đoán kết quả, implant gò má được neo vào xương gò má; một tổng quan hệ thống từ 196 công bố báo cáo tỷ lệ thành công tích lũy 96.1% sau hơn năm năm. Chúng tôi thực hiện các ca này ngay tại cùng phòng khám, nghĩa là khuyến nghị bạn nhận được không bị giới hạn bởi những thủ thuật mà một bác sĩ cụ thể có thể làm.

Hãy mang theo danh sách đầy đủ thuốc và thực phẩm bổ sung, đặc biệt là thuốc chống đông và bất kỳ thuốc nào cho tim, tiểu đường, mật độ xương hoặc hệ miễn dịch, và cho chúng tôi biết nếu bạn từng bị viêm xoang, dị ứng, phẫu thuật mũi hoặc nghẹt mũi kéo dài. Nếu bạn hút thuốc, ngưng hút trước và sau ca mổ thực sự giúp vật liệu ghép lành tốt hơn. Phần lớn ca nâng xoang được làm dưới gây tê tại chỗ; nếu bạn không muốn trải nghiệm, các bác sĩ của chúng tôi có thể thực hiện an thần tĩnh mạch, và bạn cần người đưa về.

Trong khoảng hai tuần, nguyên tắc quan trọng nhất là áp lực. Đừng xì mũi mạnh, hắt hơi thì há miệng, không dùng ống hút, và tránh mang vác nặng, lặn và đi máy bay trừ khi chúng tôi đã đồng ý. Sưng thường nhiều nhất vào ngày thứ hai hoặc thứ ba, hãy kê đầu hơi cao khi ngủ, và uống thuốc đúng lịch đã ghi. Chảy máu mũi, nếu có, nên hết trong một hai ngày; chảy máu kéo dài, sốt, vị hôi trong miệng, hoặc không khí hay chất lỏng đi qua giữa miệng và mũi là lý do để gọi cho chúng tôi ngay trong ngày.

Các lần tái khám, phim chụp xác nhận vật liệu ghép đã sẵn sàng, trụ implant và răng sau cùng đều do cùng hai bác sĩ thực hiện, và chiếc răng được thiết kế, tiện ngay trong phòng lab của chúng tôi. Nếu bạn được nói rằng không có xương để cấy implant hàm trên, bước tiếp theo hữu ích nhất là một buổi tư vấn có chụp phim 3D để chính bạn nhìn thấy phép đo đó.