즉시 부하 임플란트, 수술 당일 치아를 뒷받침하는 근거와 그 조건

예테보리(Gothenburg)에서 나온 원래의 프로토콜은 분명했습니다. 1981년 Adell은 골유착 임플란트 15년의 결과를 보고하면서, 하중 없이 오래 치유하는 기간을 성공의 세 가지 조건 중 하나로 꼽았습니다. 나머지 둘은 조직을 부드럽게 다루는 수술과 합리적인 하중 분배였습니다. 그래서 20년 동안 임플란트는 3–6개월간 아무것도 연결하지 않은 채 잇몸 아래에 묻혀 있었고, 환자는 그 위에 틀니를 끼고 지냈습니다. 이 원칙은 임의로 정한 것이 아니었습니다. 이 치료를 믿을 만한 것으로 만든 연구들에서 효과가 있었던 방식이었고, 그 원칙을 깨는 외과의가 되고 싶은 사람은 없었습니다.

이 원칙이 제대로 검증대에 오른 것은 1998년입니다. Szmukler-Moncler와 동료들이 실험 문헌을 검토해, 하중 없는 기간이 정말 문헌으로 뒷받침되는지 살펴본 것입니다. 이들의 결론은 질문 자체를 바꾸었습니다. 이른 하중 그 자체가 해롭다는 결과는 나오지 않았습니다. 섬유성 피막(fibrous encapsulation), 즉 실패를 나타내는 조직학적 특징인 연조직 막을 만든 원인은 뼈와 임플란트 경계면의 과도한 미세 움직임(micromotion)이었습니다. 허용 한계는 0이 아닌 50에서 150마이크론 사이였습니다. 임플란트 주위에서 뼈가 재형성되는 동안 그 이상 움직이지만 않으면 첫날부터 하중을 견딜 수 있다는 뜻입니다. 몇 달의 원칙이 마이크론의 원칙이 된 것입니다.

그러자 질문은, 진료 의자에서 임플란트가 그 한계 아래에 머물지를 어떻게 확인하느냐로 바뀌었습니다. 지금도 쓰이는 답을 내놓은 것은 2005년 Ottoni의 무작위 임상시험입니다. 환자 23명에게 단일 임플란트 46개를 최소 식립 토크(insertion torque) 20 Ncm를 기준으로 식립했습니다. 무작위 배정에 따라 환자마다 하나는 24시간 안에 임시 크라운을 연결했고, 다른 하나는 기존 방식대로 아물게 두었습니다. 즉시 수복한 임플란트 중 10개가 실패했으며, 그중 9개는 정확히 그 최소 토크로 식립된 것이었습니다. 기존 방식 쪽의 실패는 1개였습니다. 식립 토크가 9.8 Ncm 높아질 때마다 실패의 상대 위험은 약 20% 낮아졌습니다. 이렇게 토크가 결정을 내리는 숫자가 되었습니다.

치아가 하나도 없는 턱은 즉시 부하의 근거가 가장 깊이 쌓인 분야입니다. 이유는 역학적입니다. 단단한 브리지로 연결된 여러 개의 임플란트는 하중을 나누고 서로를 붙잡아 주기 때문에, 각 임플란트의 미세 움직임이 다른 임플란트에 의해 억제됩니다. All-on-4(올온포) 개념의 출발점인 Maló의 2003년 논문은 환자 44명의 아래턱 앞부분에 임플란트 176개를 식립하고, 2시간 안에 고정식 아크릴 브리지로 하중을 준 결과를 보고했습니다. 6개월 검진 전에 임플란트 5개를 잃어, 누적 생존율은 개발 단계 그룹에서 96.7%, 일상 진료 그룹에서 98.2%였습니다. 잃은 보철물은 없었습니다. 한 병원의 후향적 연구였으므로, 뒤이은 리뷰들의 검증이 필요했습니다.

그중 가장 포괄적인 리뷰는 2014년 Papaspyridakos와 동료들이 내놓았습니다. 연구 62편(무작위 임상시험 4편, 환자-대조군 연구 2편, 전향적 코호트 34편, 후향적 코호트 22편)에서 환자 2,695명, 무치악 턱 2,757개, 거친 표면 임플란트 13,653개의 자료를 모았습니다. 이 가운데 45편이 즉시 부하를 다루었습니다. 잇몸을 절개해 여는 일반적인 수술(open-flap)에서 즉시 부하한 임플란트의 생존율은 1–10년 동안 90.1%에서 100%, 보철물 생존율은 93.75%에서 100%였습니다. 조기 부하와 기존 부하도 같은 범위를 보였습니다. 추정 1년 임플란트 생존율은 세 프로토콜 모두 99%를 넘었고, 위턱과 아래턱 사이에 차이가 없었습니다. 포함된 연구 대부분은 최소 식립 토크 30 Ncm를 권했습니다. 좋은 리뷰라면 붙이는 단서와 함께 저자들이 내린 결론은 이렇습니다. 신중하게 선별한 사례에서 고정식 풀아치 보철물의 즉시 부하는 기다리는 방식과 같은 생존율을 보입니다.

이 리뷰 곁에 두 편의 리뷰가 더 있습니다. 2006년 Del Fabbro의 체계적 문헌고찰은 환자 2,977명의 즉시 부하 임플란트 10,491개를 분석해 전체 생존율 96.39%를 보고했습니다. 가장 잘 입증된 것은 무치악 아래턱, 그리고 위턱의 단일 크라운이었습니다. 모든 범주에서 거친 표면이 기계 가공(machined) 표면보다 결과가 좋았고, 실패의 97.1%가 처음 12개월 안에 일어났습니다. Esposito 연구팀의 2013년 Cochrane 리뷰는 회의적인 기준점입니다. 이 리뷰는 무작위 임상시험 26건, 참여자 1,217명, 임플란트 2,120개를 4개월에서 1년까지 추적한 자료를 종합했습니다. 비뚤림 위험이 낮은 임상시험은 3건뿐이었고, 전체 임플란트 실패율은 평균 2.5%였습니다. 즉시 부하와 기존 부하를 비교한 임상시험 15건에서는 첫해의 보철물 실패나 임플란트 실패에 차이가 있다는 근거가 없었습니다. 골소실은 즉시 부하 쪽이 0.10 mm 더 적어 차이가 아주 작았는데, 저자들은 이것이 임상적으로 의미 있는지 의문을 표했습니다. 이 리뷰는 두 프로토콜이 동등하다고 선언하지는 않았습니다. 그것을 입증하기에는 임상시험들이 너무 작고 짧았기 때문입니다. 세 리뷰를 모두 인용하는 것은, 듣기 좋은 한 줄보다 전체 범위를 알려 드리는 것이 환자분께 맞기 때문입니다.

하중을 나눠 줄 이웃 임플란트가 없는 단일 임플란트에서는 질문이 더 어렵습니다. 이때 살펴봐야 할 자료는 Gallucci, Hamilton, Zhou, Buser, Chen의 2018년 ITI 체계적 문헌고찰입니다. 이 리뷰는 부분 무치악 환자에서 식립 시기와 부하 시기의 모든 조합을 분류하고, 문헌 69편의 생존율을 추적 기간과 임플란트 수로 가중했습니다. 발치와에 바로 식립하고 즉시 부하하는 방식, 즉 진짜 당일 치아는 가중 생존율이 98.4%였습니다. 발치 즉시 식립 후 기존 부하는 96.0%였습니다. 아문 뼈에 식립한 뒤 즉시 부하한 경우는 97.9%, 기존 부하는 97.7%였습니다. 모든 수치가 높고, 차이는 각 수치 뒤에 있는 근거의 양에 있습니다. 이 리뷰는 발치 즉시·조기·지연 식립 후의 기존 부하를 ‘과학적·임상적으로 검증됨(scientifically and clinically validated)’으로, 발치 즉시 또는 지연 식립 후의 즉시 부하를 ‘임상적으로 기록됨(clinically documented)’으로 평가했습니다. 한 등급 낮은 이 평가는 수치가 나쁘다는 뜻이 아니며, 연구가 더 적고 짧다는 사실을 반영합니다.

발치와 자체에는 부하와 관계없는 대가가 따릅니다. 73편의 연구를 분석한 Chrcanovic의 2015년 메타분석은, 막 발치한 자리(발치와)에 식립한 임플란트 8,241개와 아문 자리에 식립한 임플란트 19,410개를 비교했습니다. 실패율은 각각 4.00%와 3.09%였고, 상대 위험은 1.58이었습니다. 발치 즉시 식립에 관한 전향적 연구 46편을 검토한 Lang의 2012년 리뷰는 연간 실패율 0.82%, 2년 생존율 98.4%를 보고했습니다. 그리고 제가 처음 읽었을 때 놀랐던 결과도 있습니다. 조사한 다섯 가지 요인 가운데 생존율에 유의하게 영향을 준 것은 수술 후 항생제 복용 하나뿐이었습니다. 위턱 앞부분에서는 그 대가가 심미적인 문제로 나타납니다. Chen과 Buser의 2014년 리뷰에 따르면, 발치 즉시 식립한 단일 임플란트의 9%에서 41%(중앙값 26%)에서 잇몸 경계가 1 mm 넘게 내려갔습니다. 조기 식립을 다룬 두 연구에서는 이런 경우가 없었습니다. 또 두 연구에서 발치 즉시 식립한 자리의 36%와 57%는 영상에서 입술 쪽 뼈벽이 확인되지 않았습니다. 웃을 때 보이는 앞니 부위의 발치 즉시 식립이 잘못된 방법은 아닙니다. 잇몸 조직이 두껍고 발치와 벽이 온전한 경우를 위한 기법이며, 리뷰도 그렇게 말합니다.

Morton과 동료들의 2018년 ITI 합의문은 실용적인 선을 그었습니다. 식립 프로토콜과 부하 프로토콜은 반드시 함께 골라야 한다는 것입니다. 토크가 높고 자리를 지켜 줄 이웃이 없는 어금니 쪽 발치와의 당일 치아와, 잇몸이 얇은 앞니 발치와에서 하는 같은 시술은 전혀 다른 경우입니다. 98.4%라는 수치를 인용하면서 이 문장의 뒷부분을 빼는 외과의는 그 수치를 잘못 인용하고 있는 것입니다.

위의 내용은 짧은 점검표 하나로 정리됩니다. 결정적인 수치는 임플란트가 들어간 뒤에야 나오므로, 이 점검표는 상담 때가 아니라 수술 중에 적용합니다. 임시 치아를 지지할 모든 임플란트의 식립 토크가 제 기준에 도달해야 합니다. 문헌이 제시하는 하한은 30 Ncm이며, 저는 그보다 높게 계획합니다. 한쪽 턱 전체라면 임시 보철물은 단단하고 턱 전체에 걸쳐 하나로 연결되며, 마지막 임플란트 너머로 뻗는 캔틸레버(cantilever)가 없어야 합니다. 그래야 각 임플란트가 서로를 붙잡아 줍니다. 치아 하나라면 임시 치아를 어느 방향으로도 맞은편 치아에 닿지 않게 만들어, 빈자리는 채우되 씹는 힘은 받지 않게 합니다. 또 안정도가 일시적으로 떨어지는 기간에 부드러운 음식을 드시는 것은 이 프로토콜의 필수 조건이며, 환자분이 이를 이해하셔야 합니다.

제외 기준도 포함 기준만큼 구체적입니다. 토크 기준에 못 미치는 임플란트는 잇몸 아래에 묻어 아물도록 두고, 환자분은 그 임플란트에 연결하지 않은 임시 치아를 끼고 귀가하십니다. 이런 계획 변경은 수술 전에 가능성으로 미리 설명해 드리므로 뜻밖의 일이 되지 않습니다. 치료하지 않은 이갈이는 단계적으로 진행할 이유가 됩니다. 이를 가는 분이 밤새 아물고 있는 임플란트에 가하는 힘이 바로 Szmukler-Moncler의 기준이 금하는 미세 움직임이기 때문입니다. 심한 흡연, 조절되지 않는 당뇨병, 얇은 앞니 발치와도 각각 해당 페이지에 정리한 이유로 단계적 치료 쪽으로 기울게 합니다. 임시 치아는 저희 기공소에서 직접 밀링합니다. 그래서 조건이 맞는 경우 저희가 안내하는 72시간 안에 한쪽 턱 전체를 완성해 드릴 수 있고, 임시 치아 하나도 한 주씩 기다리지 않고 같은 날 조정할 수 있습니다.

고려 중이신 분은 당일 임플란트 과정, 어떤 분이 대상이 되는지, 발치와 임플란트를 함께 하는 진료가 어떻게 진행되는지를 읽어 보십시오. 세 페이지의 요점은 이 글과 같습니다. 수술 당일 치아는 조건을 측정했을 때는 근거가 탄탄한 프로토콜이고, 조건을 짐작으로 넘겼을 때는 근거가 빈약한 프로토콜입니다.

무작위 임상시험의 근거는 여전히 코호트 연구의 근거보다 얇고, Cochrane의 신중한 입장이 아직 유효한 이유도 여기에 있습니다. 대부분의 임상시험은 규모가 작고, 환자를 1–2년 추적하며, 경험 많은 센터에서 나옵니다. 그래서 일반적인 진료 환경에서 10년에 걸친 프로토콜 간의 진짜 차이는 알려져 있지 않습니다. 편안함, 씹는 능력, 자신감 같은 환자 보고 결과는 환자분들이 즉시 부하를 선택하는 이유인데도 생존율보다 훨씬 덜 측정됩니다. 앞니 부위에서는 발치 즉시 식립한 임플란트 주위 잇몸 경계의 장기 안정성이, 이 기법이 편리함만큼의 가치가 있었는지를 가르는 결과로 남아 있습니다. 이를 알려면 Chen과 Buser가 찾을 수 있었던 1–3년보다 더 긴 연구가 필요합니다.

그렇다고 지금 제 진료가 달라지지는 않습니다. 즉시 부하가 잘 입증된 조건이 바로 제가 즉시 부하를 하는 조건이기 때문입니다. 이 기준들 뒤에 있는 생물학은 골유착 리뷰에서, 모든 프로토콜의 틀이 되는 장기 수치는 생존율 리뷰에서 다룹니다.