Немедленная нагрузка: данные в пользу зубов в день операции

Исходный протокол из Гётеборга был однозначен. Отчёт Adell 1981 года о пятнадцати годах остеоинтегрированных имплантов называл долгий период заживления без нагрузки одним из трёх условий успеха наряду с бережной хирургией и разумным распределением нагрузки. Два десятилетия это означало три-шесть месяцев, в течение которых имплант стоит под десной ни к чему не присоединённый, а пациент носит поверх съёмный протез. Правило не было произвольным: так работало в тех сериях, которые сделали лечение убедительным, и никому не хотелось стать тем хирургом, который его нарушил.

По-настоящему правило начали ставить под сомнение в 1998 году, когда Szmukler-Moncler с соавторами разобрали экспериментальную литературу, чтобы проверить, действительно ли она поддерживает период без нагрузки. Их вывод переформулировал вопрос. Ранняя нагрузка сама по себе вредной не оказалась. К фиброзному окружению — той мягкотканной муфте, которая и есть гистологическая подпись неудачи, — приводила избыточная микроподвижность на границе кости и импланта. Порог не был нулевым; он лежал между 50 и 150 микрометрами. Отсюда следовало, что имплант может нести нагрузку с первого дня при условии, что он не смещается больше этого, пока кость вокруг него перестраивается. Правило в месяцах стало правилом в микрометрах.

Дальше вопрос стал таким: как узнать у кресла, останется ли имплант ниже порога. Рандомизированное исследование Ottoni 2005 года дало тот ответ, которым пользуются до сих пор. Сорок шесть одиночных имплантов у 23 пациентов поставили с минимальным моментом фиксации 20 Н·см; у каждого пациента один получил временную коронку в течение 24 часов, а другой заживал обычным порядком. Десять имплантов с немедленной реставрацией не прижились, девять из них поставлены ровно с этим минимальным моментом, против одной неудачи в обычной группе. Каждые дополнительные 9,8 Н·см момента снижали относительный риск неудачи примерно на 20%. Момент стал тем числом, которое решает.

Полностью беззубая челюсть — это то поле, где у немедленной нагрузки самая глубокая доказательная база, и причина механическая: несколько имплантов, соединённых жёсткой конструкцией, делят нагрузку и удерживают друг друга, поэтому микроподвижность каждого ограничена остальными. Статья Maló 2003 года, из которой вырос принцип All-on-4, описала 44 пациентов со 176 имплантами, поставленными в передний отдел нижней челюсти и нагруженными несъёмной акриловой конструкцией в течение двух часов. До шестимесячного осмотра было потеряно пять имплантов, что дало совокупную выживаемость 96,7% в разработочной группе и 98,2% в рутинной; ни одна конструкция потеряна не была. Это была ретроспективная серия из одной клиники, и ей требовались последующие обзоры.

Самый полный из них представили Papaspyridakos с соавторами в 2014 году. Шестьдесят два исследования — четыре рандомизированных испытания, два исследования «случай — контроль», 34 проспективные и 22 ретроспективные когорты — дали 2 695 пациентов, 2 757 беззубых челюстей и 13 653 импланта с шероховатой поверхностью. Сорок пять исследований касались немедленной нагрузки. При обычной операции с откидыванием лоскута импланты с немедленной нагрузкой выживали в 90,1–100% случаев, а конструкции — в 93,75–100% за срок от года до десяти лет; ранняя и обычная нагрузка дали те же диапазоны. Расчётная годичная выживаемость имплантов превысила 99% при всех трёх протоколах, без разницы между верхней и нижней челюстью. Большинство включённых исследований рекомендовали минимальный момент фиксации 30 Н·см. Вывод авторов, со всеми оговорками, которые несёт хороший обзор, состоял в том, что в тщательно отобранных случаях немедленная нагрузка несъёмных конструкций на всю челюсть даёт выживаемость, равную ожиданию.

Рядом стоят ещё два обзора. Систематический обзор Del Fabbro 2006 года по 10 491 импланту с немедленной нагрузкой у 2 977 пациентов нашёл общую выживаемость 96,39%, лучше всего задокументированную для беззубой нижней челюсти и для одиночных коронок на верхней, причём шероховатые поверхности превосходили машинные в каждой категории, а 97,1% неудач приходились на первые двенадцать месяцев. А кокрейновский обзор 2013 года группы Esposito — это скептическая точка отсчёта. Он объединил 26 рандомизированных испытаний, 1 217 участников и 2 120 имплантов с наблюдением от четырёх месяцев до года; лишь три испытания имели низкий риск систематической ошибки, а средняя частота неудач имплантов по всем составила 2,5%. В пятнадцати испытаниях, сравнивавших немедленную нагрузку с обычной, не нашлось данных о различии в неудачах конструкций или имплантов в первый год, а очень небольшое уменьшение убыли кости в пользу немедленной нагрузки — 0,10 мм — авторы сочли клинически сомнительным. Обзор остановился, не объявив протоколы равнозначными, потому что испытания были слишком малы и слишком коротки, чтобы это доказать. Я привожу все три, потому что пациент заслуживает диапазон, а не лучшую строчку.

Для одиночного импланта, у которого нет соседей, чтобы разделить нагрузку, вопрос труднее, и правильное место, куда смотреть, — систематический обзор ITI 2018 года авторства Gallucci, Hamilton, Zhou, Buser и Chen. В нём классифицированы все сочетания сроков установки и сроков нагрузки у частично беззубых пациентов, а показатели выживаемости из 69 публикаций взвешены по сроку наблюдения и числу имплантов. Немедленная установка в лунку удалённого зуба с немедленной нагрузкой — тот самый настоящий зуб в тот же день — дала взвешенную выживаемость 98,4%. Немедленная установка с обычной нагрузкой — 96,0%. Установка в зажившую кость с немедленной нагрузкой — 97,9%, с обычной — 97,7%. Все цифры высоки. Разница между ними в том, сколько данных за каждой стоит: обзор оценил обычную нагрузку после немедленной, ранней или поздней установки как научно и клинически подтверждённую, а немедленную нагрузку после немедленной или поздней установки — на ступень ниже, как клинически задокументированную, что отражает меньшее число и меньшую длительность исследований, а не худшие цифры.

У самой лунки есть своя цена, не связанная с нагрузкой. Метаанализ Chrcanovic 2015 года по 73 исследованиям сравнил 8 241 имплант, поставленный в свежие лунки, с 19 410 поставленными в зажившие участки: частота неудач 4,00% и 3,09%, относительный риск 1,58. Обзор Lang 2012 года по 46 проспективным исследованиям немедленной установки нашёл годовую частоту неудач 0,82%, двухлетнюю выживаемость 98,4% и — та находка, которая удивила меня при первом прочтении, — что курс послеоперационных антибиотиков оказался единственным из пяти изученных факторов, значимо влиявшим на выживаемость. В переднем отделе верхней челюсти цена эстетическая: обзор Chen и Buser 2014 года нашёл рецессию края десны более 1 мм у 9–41% одиночных имплантов немедленной установки с медианой 26% против нуля в двух исследованиях ранней установки, а также обнаружил, что вестибулярная костная стенка не определялась на снимке у 36% и 57% участков немедленной установки в двух исследованиях. Немедленная установка в зоне улыбки не является ошибкой. Это методика для толстых тканей и целой стенки лунки, и обзор так и говорит.

Согласительное заявление ITI 2018 года авторства Morton с соавторами провело практическую черту: протоколы установки и нагрузки выбирают вместе, а не по отдельности. Зуб в тот же день в лунке жевательного зуба при высоком моменте и без соседей, защищающих участок, — совсем не то же самое, что та же процедура в передней лунке с тонкими тканями, и хирург, который приводит цифру 98,4% без второй половины этой фразы, приводит её неверно.

Всё вышесказанное сворачивается в короткий список, который применяют на операции, а не на консультации, потому что решающих чисел не существует, пока имплант не встал. Момент фиксации должен достигнуть моего порога — нижняя граница в литературе 30 Н·см, а я планирую выше — на каждом импланте, который понесёт временную конструкцию. Для целой челюсти временная конструкция жёсткая и объединяет всю челюсть, без консоли за последним имплантом, чтобы каждый имплант удерживал остальные. Для одиночного зуба временную коронку выводят из контакта с противоположными зубами во всех направлениях, чтобы она заполняла пространство, но не принимала прикус. И пациент понимает, что мягкая диета на время провала стабильности — не совет, а условие протокола.

Исключения так же конкретны, как и показания. Имплант, не добравший до порога по моменту, погружают и оставляют заживать, а пациент уходит домой с временной конструкцией, к нему не прикреплённой, — перемена плана, о которой как о возможности предупреждают до операции, чтобы она никогда не стала неожиданностью. Нелеченый бруксизм — повод разбить лечение на этапы, потому что ночная нагрузка человека со скрежетанием на заживающий имплант и есть ровно та микроподвижность, которую запрещает порог Szmukler-Moncler. Злостное курение, некомпенсированный диабет и тонкая передняя лунка каждый по своим причинам, изложенным на отдельных страницах, склоняют случай к этапности. Сами временные зубы фрезеруют в нашей собственной лаборатории, и именно это позволяет выдать целую челюсть в те 72 часа, о которых мы пишем, а одиночную временную коронку поправить в тот же день, а не на той же неделе.

Тем, кто это рассматривает, стоит прочитать, как устроен процесс за один день, кому это обычно подходит и из чего состоит приём с удалением и имплантацией. Смысл всех трёх страниц тот же, что и у этой: зуб в день операции — это хорошо подкреплённый протокол при условиях, которые измерены, и плохо подкреплённый, когда условия предполагают.

Рандомизированных данных по-прежнему меньше, чем когортных, и поэтому осторожность Cochrane не отменена. Большинство испытаний малы, наблюдают пациентов год-два и приходят из опытных центров, так что настоящая разница между протоколами в обычных руках за десять лет неизвестна. Исходы, о которых сообщают сами пациенты, — комфорт, жевание, уверенность — это то, ради чего пациенты выбирают немедленную нагрузку, и измеряют их куда реже, чем выживаемость. А для переднего отдела долгосрочная устойчивость края десны вокруг импланта немедленной установки остаётся тем исходом, который решает, стоила ли методика своего удобства, и ей нужны исследования длиннее тех одного-трёх лет, которые смогли найти Chen и Buser.

Ничто из этого не меняет моей практики сегодня, потому что условия, при которых немедленная нагрузка хорошо задокументирована, и есть те условия, при которых я её делаю. Биология, стоящая за порогами, изложена в обзоре об остеоинтеграции, а долгосрочные цифры, обрамляющие любой протокол, — в обзоре выживаемости.