Carga inmediata: la evidencia sobre los dientes el mismo día de la cirugía

El protocolo original de Gotemburgo era inequívoco. El informe de Adell de 1981 sobre quince años de implantes oseointegrados nombraba un periodo largo de cicatrización sin carga como una de las tres condiciones del éxito, junto con la cirugía delicada y una distribución sensata de la carga. Durante dos décadas eso significó de tres a seis meses de un implante bajo la encía sin nada conectado, y un paciente llevando una dentadura encima. La regla no era arbitraria; era lo que había funcionado en la serie que hizo creíble el tratamiento, y nadie quería ser el cirujano que la rompiera.

La regla empezó a cuestionarse en serio en 1998, cuando Szmukler-Moncler y colaboradores revisaron la literatura experimental para ver si el periodo sin carga estaba realmente respaldado por ella. Su conclusión replanteó la pregunta. La carga temprana en sí misma no resultó ser perjudicial. Lo que causaba la encapsulación fibrosa — la funda de tejido blando que es la firma histológica del fracaso — era el micromovimiento excesivo en la interfaz hueso-implante. El umbral no era cero; estaba entre 50 y 150 micras. La implicación era que un implante podía soportar carga desde el primer día, siempre que no se moviera más que eso mientras el hueso se remodelaba a su alrededor. La regla de los meses se convirtió en una regla de micras.

La pregunta pasó a ser cómo saber, en el sillón, si un implante se mantendrá bajo el umbral. El ensayo aleatorizado de Ottoni de 2005 dio la respuesta que todavía se usa. Se colocaron 46 implantes unitarios en 23 pacientes con un torque de inserción mínimo de 20 Ncm; uno en cada paciente recibió una corona provisional en 24 horas y el otro cicatrizó de forma convencional. Diez de los implantes restaurados de inmediato fracasaron, nueve de ellos colocados exactamente con ese torque mínimo, frente a un fracaso en el grupo convencional. Cada 9.8 Ncm adicionales de torque de inserción reducían el riesgo relativo de fracaso en alrededor del 20%. El torque se convirtió en la cifra que decide.

La arcada completamente desdentada es donde la carga inmediata tiene su base de evidencia más profunda, por una razón mecánica: varios implantes unidos por un puente rígido comparten la carga y se sujetan entre sí, de modo que el micromovimiento de cada implante lo contienen los demás. El artículo de Maló de 2003, origen del concepto All-on-4, informó 44 pacientes con 176 implantes colocados en la parte anterior de la mandíbula y cargados con un puente fijo de acrílico en dos horas. Se perdieron cinco implantes antes de la revisión de seis meses, para una supervivencia acumulada del 96.7% en el grupo de desarrollo y del 98.2% en el grupo de rutina; no se perdió ninguna prótesis. Fue una serie retrospectiva de una sola clínica, y necesitaba las revisiones que vinieron después.

Papaspyridakos y colaboradores aportaron la más completa de ellas en 2014. Sesenta y dos estudios — cuatro ensayos aleatorizados, dos estudios de casos y controles, 34 cohortes prospectivas y 22 retrospectivas — reunieron 2,695 pacientes, 2,757 arcadas desdentadas y 13,653 implantes de superficie rugosa. Cuarenta y cinco de los estudios trataban de carga inmediata. Con cirugía convencional con colgajo, los implantes cargados de inmediato sobrevivieron entre el 90.1% y el 100% y las prótesis entre el 93.75% y el 100% a lo largo de uno a diez años; la carga temprana y la convencional produjeron los mismos rangos. La supervivencia estimada del implante a un año superó el 99% con los tres protocolos, sin diferencia entre maxilar y mandíbula. La mayoría de los estudios incluidos recomendaba un torque de inserción mínimo de 30 Ncm. La conclusión de los autores, con las salvedades que lleva una buena revisión, fue que en casos cuidadosamente seleccionados la carga inmediata de prótesis fijas de arcada completa produce una supervivencia equivalente a esperar.

Otras dos revisiones se sitúan junto a ella. La revisión sistemática de Del Fabbro de 2006 sobre 10,491 implantes cargados de inmediato en 2,977 pacientes encontró una supervivencia global del 96.39%, mejor documentada para la mandíbula desdentada y para las coronas unitarias del maxilar superior, con superficies rugosas superando a las mecanizadas en todas las categorías y con el 97.1% de los fracasos ocurriendo en los primeros doce meses. Y la revisión Cochrane de 2013 del grupo de Esposito es la referencia escéptica. Reunió 26 ensayos aleatorizados, 1,217 participantes y 2,120 implantes seguidos de cuatro meses a un año; solo tres ensayos tenían bajo riesgo de sesgo, y la tasa media de fracaso del implante en todos ellos fue del 2.5%. En los quince ensayos que comparaban carga inmediata con convencional no hubo evidencia de diferencia en el fracaso de la prótesis ni del implante en el primer año, y sí una reducción muy pequeña de la pérdida ósea a favor de la carga inmediata — 0.10 mm — que los autores dudaron que fuera clínicamente importante. La revisión no llegó a declarar equivalentes los protocolos, porque los ensayos eran demasiado pequeños y cortos para probarlo. Cito las tres porque un paciente merece el rango, no la mejor línea.

Para un implante unitario sin vecinos con quienes compartir la carga, la pregunta es más difícil, y la revisión sistemática del ITI de 2018 de Gallucci, Hamilton, Zhou, Buser y Chen es el lugar adecuado para mirar. Clasificó cada combinación de momento de colocación y momento de carga en pacientes parcialmente desdentados y ponderó las cifras de supervivencia de 69 publicaciones por seguimiento y número de implantes. La colocación inmediata en un alvéolo de extracción con carga inmediata — el verdadero diente el mismo día — tuvo una supervivencia ponderada del 98.4%. La colocación inmediata con carga convencional tuvo un 96.0%. La colocación en hueso cicatrizado con carga inmediata tuvo un 97.9%, y con carga convencional un 97.7%. Todas las cifras son altas. La diferencia entre ellas está en cuánta evidencia respalda a cada una: la revisión calificó la carga convencional tras colocación inmediata, temprana o tardía como científica y clínicamente validada, y la carga inmediata tras colocación inmediata o tardía como clínicamente documentada — un grado menos, que refleja estudios menos numerosos y más cortos y no peores cifras.

El alvéolo en sí tiene un costo que no tiene nada que ver con la carga. El metaanálisis de Chrcanovic de 2015 sobre 73 estudios comparó 8,241 implantes colocados en alvéolos frescos de extracción con 19,410 colocados en sitios cicatrizados: tasas de fracaso del 4.00% y 3.09%, un riesgo relativo de 1.58. La revisión de Lang de 2012 sobre 46 estudios prospectivos de colocación inmediata encontró una tasa anual de fracaso del 0.82%, una supervivencia a dos años del 98.4% y — el hallazgo que me sorprendió cuando lo leí por primera vez — que un curso de antibióticos posoperatorios fue el único de cinco factores examinados que afectó significativamente la supervivencia. En la parte anterior del maxilar superior el costo es estético: la revisión de Chen y Buser de 2014 encontró recesión del margen gingival superior a 1 mm en entre el 9% y el 41% de los implantes unitarios colocados de inmediato, con una mediana del 26%, frente a ninguno en los dos estudios de colocación temprana, y encontró la pared ósea vestibular indetectable en una tomografía en el 36% y el 57% de los sitios de colocación inmediata en dos estudios. La colocación inmediata en la zona de la sonrisa no está mal. Es una técnica para tejido grueso y una pared alveolar intacta, y la revisión lo dice.

La declaración de consenso del ITI de 2018 de Morton y colaboradores trazó la línea práctica: los protocolos de colocación y de carga deben elegirse juntos, no por separado. Un diente el mismo día en un alvéolo posterior con torque alto y sin vecinos que proteger es una propuesta distinta del mismo procedimiento en un alvéolo anterior de tejido fino, y un cirujano que cita la cifra del 98.4% sin la segunda mitad de esa frase la está citando mal.

Todo lo anterior se reduce a una lista breve que se aplica en la cirugía y no en la consulta, porque las cifras decisivas no existen hasta que el implante está colocado. El torque de inserción debe alcanzar mi umbral — el piso de la literatura es 30 Ncm y yo planifico más — en cada implante que vaya a llevar el provisional. En una arcada completa, el provisional es rígido y va unido a lo largo de toda la arcada, sin cantiléver que sobresalga más allá del último implante, para que cada implante sujete a los demás. En un diente unitario, el provisional se talla fuera de contacto con los dientes opuestos en todas las direcciones, de modo que llene el espacio sin recibir la mordida. Y el paciente entiende que una dieta blanda durante la caída de estabilidad no es un consejo sino una condición del protocolo.

Las exclusiones son tan específicas como las inclusiones. Un implante que no alcanza el umbral de torque se sumerge y se deja cicatrizar, y el paciente se va a casa con un provisional que no está conectado a él — un cambio de plan que se explica antes de la cirugía como posibilidad, para que nunca sea una sorpresa. El bruxismo no tratado es motivo para escalonar, porque la carga nocturna de quien rechina sobre un implante en cicatrización es exactamente el micromovimiento que prohíbe el umbral de Szmukler-Moncler. El tabaquismo intenso, la diabetes no controlada y un alvéolo anterior fino empujan cada uno un caso hacia el escalonamiento por las razones documentadas en sus propias páginas. Los dientes provisionales se fresan en nuestro propio laboratorio, que es lo que permite entregar una arcada completa dentro de la ventana de 72 horas que describimos y ajustar un provisional unitario el mismo día en lugar de la misma semana.

Quien lo esté considerando puede leer cómo funciona el proceso del mismo día, quién suele calificar y qué implica una cita de extracción e implante. El punto de las tres páginas es el mismo que el de esta: el diente el día de la cirugía es un protocolo bien respaldado bajo condiciones que se miden, y uno mal respaldado cuando las condiciones se dan por supuestas.

La evidencia aleatorizada sigue siendo más escasa que la de cohortes, y por eso la cautela de Cochrane no se ha retirado. La mayoría de los ensayos son pequeños, siguen a los pacientes uno o dos años y proceden de centros experimentados, así que la verdadera diferencia entre protocolos en manos corrientes a lo largo de diez años no se conoce. Los resultados informados por el paciente — comodidad, masticación, confianza — son la razón por la que los pacientes eligen la carga inmediata, y se miden mucho menos que la supervivencia. Y en la parte anterior de la boca, la estabilidad a largo plazo del margen gingival alrededor de un implante colocado de inmediato sigue siendo el resultado que decide si la técnica valió su comodidad, y necesita estudios más largos que los de uno a tres años que Chen y Buser pudieron encontrar.

Nada de eso cambia mi práctica hoy, porque las condiciones bajo las que la carga inmediata está bien documentada son las condiciones bajo las que la hago. La biología detrás de los umbrales se expone en la revisión sobre oseointegración, y las cifras a largo plazo que enmarcan cada protocolo están en la revisión sobre tasas de supervivencia.