Chịu lực tức thì: Bằng chứng cho răng ngay trong ngày phẫu thuật

Phác đồ gốc từ Gothenburg là không mơ hồ. Báo cáo năm 1981 của Adell về mười lăm năm implant tích hợp xương nêu một giai đoạn lành thương dài, không chịu lực là một trong ba điều kiện thành công, bên cạnh phẫu thuật nhẹ nhàng và phân bố lực hợp lý. Trong hai thập kỷ, điều đó có nghĩa là ba đến sáu tháng một implant nằm dưới nướu không gắn gì lên nó, và bệnh nhân đeo hàm giả bên trên. Quy tắc này không tùy tiện; đó là điều đã hiệu quả trong các chuỗi ca đã làm cho phương pháp điều trị trở nên đáng tin cậy, và không ai muốn là bác sĩ phẫu thuật phá vỡ nó.

Quy tắc bắt đầu bị chất vấn nghiêm túc vào năm 1998, khi Szmukler-Moncler và cộng sự tổng quan y văn thực nghiệm để xem giai đoạn không chịu lực có thực sự được y văn ủng hộ hay không. Kết luận của họ đặt lại câu hỏi. Bản thân chịu lực sớm không được thấy là có hại. Điều gây ra bao xơ — lớp mô mềm bao quanh vốn là dấu ấn mô học của thất bại — là vi chuyển động quá mức tại bề mặt tiếp xúc xương-implant. Ngưỡng không phải là bằng không; nó nằm giữa 50 và 150 micron. Hàm ý là một implant có thể chịu lực từ ngày đầu, miễn là nó không chuyển động nhiều hơn thế trong khi xương tái cấu trúc quanh nó. Quy tắc tính bằng tháng trở thành quy tắc tính bằng micron.

Câu hỏi khi đó trở thành làm sao biết, ngay tại ghế, một implant sẽ giữ được dưới ngưỡng hay không. Thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2005 của Ottoni cung cấp câu trả lời vẫn được dùng đến nay. Bốn mươi sáu implant đơn lẻ ở 23 bệnh nhân được đặt với mô-men xoắn tối thiểu 20 Ncm; một chiếc ở mỗi bệnh nhân nhận mão tạm trong vòng 24 giờ và chiếc còn lại lành theo cách thông thường. Mười trong số các implant được phục hồi tức thì thất bại, chín trong số đó được đặt đúng ở mức mô-men xoắn tối thiểu ấy, so với một ca thất bại ở nhóm thông thường. Mỗi 9.8 Ncm mô-men xoắn tăng thêm làm giảm nguy cơ tương đối của thất bại khoảng 20%. Mô-men xoắn trở thành con số quyết định.

Hàm mất răng toàn bộ là nơi chịu lực tức thì có nền tảng bằng chứng sâu nhất, vì một lý do cơ học: nhiều implant nối với nhau bằng một cầu răng cứng chia sẻ lực và kìm giữ lẫn nhau, nên vi chuyển động của mỗi implant được các implant khác giữ thấp. Bài báo năm 2003 của Maló, nguồn gốc của khái niệm All-on-4, báo cáo 44 bệnh nhân với 176 implant đặt ở phía trước hàm dưới và chịu lực bằng cầu răng acrylic cố định trong vòng hai giờ. Năm implant bị mất trước lần tái khám sáu tháng, cho tỷ lệ sống còn tích lũy 96.7% ở nhóm phát triển và 98.2% ở nhóm thường quy; không phục hình nào bị mất. Đó là một chuỗi ca hồi cứu từ một phòng khám, và nó cần các tổng quan theo sau.

Papaspyridakos và cộng sự cung cấp tổng quan toàn diện nhất trong số đó vào năm 2014. Sáu mươi hai nghiên cứu — bốn thử nghiệm ngẫu nhiên, hai nghiên cứu bệnh-chứng, 34 đoàn hệ tiến cứu và 22 đoàn hệ hồi cứu — cho ra 2,695 bệnh nhân, 2,757 cung hàm mất răng và 13,653 implant bề mặt nhám. Bốn mươi lăm nghiên cứu đề cập chịu lực tức thì. Với phẫu thuật lật vạt thông thường, các implant chịu lực tức thì sống còn từ 90.1% đến 100% và phục hình từ 93.75% đến 100% trong một đến mười năm; chịu lực sớm và chịu lực thông thường cho cùng các khoảng đó. Tỷ lệ sống còn ước tính sau một năm vượt 99% với cả ba phác đồ, không có khác biệt giữa hàm trên và hàm dưới. Hầu hết các nghiên cứu được đưa vào khuyến nghị mô-men xoắn tối thiểu 30 Ncm. Kết luận của các tác giả, với những lưu ý mà một tổng quan tốt mang theo, là ở các ca được chọn lọc cẩn thận, chịu lực tức thì cho phục hình toàn hàm cố định đem lại tỷ lệ sống còn tương đương với chờ đợi.

Hai tổng quan khác đứng bên cạnh nó. Tổng quan hệ thống năm 2006 của Del Fabbro trên 10,491 implant chịu lực tức thì ở 2,977 bệnh nhân thấy tỷ lệ sống còn chung 96.39%, được ghi nhận rõ nhất cho hàm dưới mất răng và cho mão đơn lẻ ở hàm trên, với bề mặt nhám vượt trội bề mặt gia công ở mọi hạng mục và 97.1% các ca thất bại xảy ra trong mười hai tháng đầu. Và tổng quan Cochrane năm 2013 của nhóm Esposito là tài liệu tham chiếu hoài nghi. Nó gộp 26 thử nghiệm ngẫu nhiên, 1,217 người tham gia và 2,120 implant được theo dõi từ bốn tháng đến một năm; chỉ ba thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp, và tỷ lệ thất bại implant trung bình trên tất cả là 2.5%. Trong mười lăm thử nghiệm so sánh chịu lực tức thì với thông thường, không có bằng chứng về khác biệt trong thất bại phục hình hay thất bại implant trong năm đầu, và một mức giảm tiêu xương rất nhỏ nghiêng về chịu lực tức thì — 0.10 mm — mà các tác giả nghi ngờ là có ý nghĩa lâm sàng. Tổng quan dừng lại trước khi tuyên bố các phác đồ tương đương, vì các thử nghiệm quá nhỏ và quá ngắn để chứng minh điều đó. Tôi trích cả ba vì bệnh nhân xứng đáng được biết cả khoảng dao động, không chỉ dòng đẹp nhất.

Với một implant đơn lẻ không có hàng xóm để chia sẻ lực, câu hỏi khó hơn, và tổng quan hệ thống ITI năm 2018 của Gallucci, Hamilton, Zhou, Buser và Chen là nơi đúng để tìm. Nó phân loại mọi tổ hợp giữa thời điểm đặt và thời điểm chịu lực ở bệnh nhân mất răng bán phần và tính trọng số các con số sống còn từ 69 công bố theo thời gian theo dõi và số implant. Đặt tức thì vào ổ răng vừa nhổ kèm chịu lực tức thì — chiếc răng trong ngày đúng nghĩa — có tỷ lệ sống còn có trọng số 98.4%. Đặt tức thì với chịu lực thông thường có 96.0%. Đặt vào xương đã lành với chịu lực tức thì có 97.9%, và với chịu lực thông thường 97.7%. Con số nào cũng cao. Khác biệt giữa chúng nằm ở lượng bằng chứng đứng sau mỗi con số: tổng quan xếp chịu lực thông thường sau đặt tức thì, sớm hoặc muộn là đã được xác nhận về khoa học và lâm sàng, và chịu lực tức thì sau đặt tức thì hoặc muộn là đã được ghi nhận lâm sàng — thấp hơn một bậc, phản ánh các nghiên cứu ít hơn và ngắn hơn chứ không phải con số kém hơn.

Bản thân ổ răng mang một cái giá không liên quan gì đến chịu lực. Phân tích gộp năm 2015 của Chrcanovic trên 73 nghiên cứu so sánh 8,241 implant đặt vào ổ răng vừa nhổ với 19,410 implant đặt vào vị trí đã lành: tỷ lệ thất bại 4.00% và 3.09%, nguy cơ tương đối 1.58. Tổng quan năm 2012 của Lang trên 46 nghiên cứu tiến cứu về đặt tức thì thấy tỷ lệ thất bại hàng năm 0.82%, tỷ lệ sống còn hai năm 98.4%, và — phát hiện khiến tôi ngạc nhiên khi lần đầu đọc — rằng một đợt kháng sinh sau mổ là yếu tố duy nhất trong năm yếu tố được khảo sát ảnh hưởng có ý nghĩa đến sống còn. Ở phía trước hàm trên, cái giá là thẩm mỹ: tổng quan năm 2014 của Chen và Buser thấy tụt nướu viền trên 1 mm ở từ 9% đến 41% các implant đơn lẻ đặt tức thì, trung vị 26%, so với không có ở hai nghiên cứu về đặt sớm, và thấy thành xương mặt ngoài không phát hiện được trên phim ở 36% và 57% các vị trí đặt tức thì trong hai nghiên cứu. Đặt tức thì ở vùng thẩm mỹ không sai. Đó là một kỹ thuật cho mô dày và thành ổ răng nguyên vẹn, và tổng quan nói như vậy.

Tuyên bố đồng thuận ITI năm 2018 của Morton và cộng sự vạch ra ranh giới thực tiễn: phác đồ đặt và chịu lực phải được chọn cùng nhau, không tách rời. Một chiếc răng trong ngày ở ổ răng phía sau với mô-men xoắn cao và không có hàng xóm cần bảo vệ là một chuyện khác so với cùng thủ thuật đó ở ổ răng phía trước có mô mỏng, và một bác sĩ phẫu thuật trích dẫn con số 98.4% mà không có nửa sau của câu đó là trích dẫn sai.

Mọi điều ở trên gói lại thành một danh sách kiểm tra ngắn được áp dụng tại phẫu thuật, không phải ở buổi tư vấn, vì các con số quyết định chưa tồn tại cho đến khi implant đã vào chỗ. Mô-men xoắn phải đạt ngưỡng của tôi — mức sàn trong y văn là 30 Ncm và tôi lên kế hoạch cao hơn — trên mọi implant sẽ mang mão tạm. Với toàn hàm, phục hình tạm là cứng và nối liền toàn bộ cung hàm, không có phần với vươn quá implant cuối cùng, để mỗi implant kìm giữ các implant khác. Với răng đơn lẻ, mão tạm được tạo hình không chạm răng đối diện theo mọi hướng, để nó lấp đầy khoảng trống mà không nhận lực cắn. Và bệnh nhân hiểu rằng chế độ ăn mềm trong giai đoạn giảm ổn định không phải lời khuyên mà là một điều kiện của phác đồ.

Các tiêu chí loại trừ cũng cụ thể như tiêu chí đưa vào. Một implant không đạt ngưỡng mô-men xoắn được vùi xuống và để lành, và bệnh nhân về nhà với phục hình tạm không gắn vào nó — một thay đổi kế hoạch được giải thích trước phẫu thuật như một khả năng, để nó không bao giờ là bất ngờ. Nghiến răng chưa điều trị là lý do để chia giai đoạn, vì lực nghiến ban đêm lên một implant đang lành chính là vi chuyển động mà ngưỡng của Szmukler-Moncler cấm. Hút thuốc nặng, tiểu đường không kiểm soát và ổ răng cửa có mô mỏng, mỗi yếu tố đẩy một ca về hướng chia giai đoạn vì những lý do được ghi nhận trên trang riêng của chúng. Bản thân các răng tạm được cắt gọt tại labo của chúng tôi, điều cho phép một hàm toàn bộ được giao trong cửa sổ 72 giờ mà chúng tôi mô tả và cho phép một mão tạm đơn lẻ được chỉnh trong cùng ngày thay vì cùng tuần.

Bệnh nhân đang cân nhắc có thể đọc quy trình răng trong ngày diễn ra thế nào, ai thường đủ điều kiện và một buổi hẹn nhổ răng và đặt implant bao gồm những gì. Ý chính của cả ba trang giống với trang này: chiếc răng trong ngày phẫu thuật là một phác đồ được hậu thuẫn tốt dưới các điều kiện được đo lường, và được hậu thuẫn kém khi các điều kiện chỉ được giả định.

Bằng chứng ngẫu nhiên vẫn mỏng hơn bằng chứng đoàn hệ, đó là lý do sự thận trọng của Cochrane chưa được rút lại. Hầu hết các thử nghiệm nhỏ, theo dõi bệnh nhân một hoặc hai năm, và đến từ các trung tâm giàu kinh nghiệm, nên khác biệt thực sự giữa các phác đồ trong tay người bình thường qua mười năm là chưa biết. Các kết quả do bệnh nhân báo cáo — thoải mái, nhai, tự tin — là lý do bệnh nhân chọn chịu lực tức thì, và chúng được đo ít hơn nhiều so với sống còn. Và với phía trước miệng, độ ổn định dài hạn của viền nướu quanh một implant đặt tức thì vẫn là kết quả quyết định kỹ thuật này có đáng với sự tiện lợi của nó hay không, và nó cần các nghiên cứu dài hơn một-đến-ba năm mà Chen và Buser tìm được.

Không điều nào trong số đó thay đổi thực hành của tôi hôm nay, vì các điều kiện mà chịu lực tức thì được ghi nhận tốt chính là các điều kiện tôi thực hiện nó. Sinh học đằng sau các ngưỡng được trình bày trong bài tổng quan về tích hợp xương, và các con số dài hạn định khung cho mọi phác đồ nằm trong bài tổng quan về tỷ lệ sống còn.