Immediate Loading: Ang Ebidensya para sa Ngipin sa Mismong Araw ng Surgery

Malinaw ang orihinal na protocol mula sa Gothenburg. Ang 1981 ulat ni Adell ng labinlimang taon ng osseointegrated na implant ay nagbanggit ng mahaba, walang-puwersang panahon ng paggaling bilang isa sa tatlong kondisyon para sa success, kasama ng maingat na surgery at makatwirang pamamahagi ng puwersa. Sa loob ng dalawang dekada, nangahulugan iyon ng tatlo hanggang anim na buwan ng implant na nakaupo sa ilalim ng gilagid nang walang nakakabit dito, at pasyenteng nagsusuot ng pustiso sa ibabaw. Hindi arbitraryo ang patakaran; iyon ang gumana sa mga seryeng nagbigay ng kredibilidad sa paggamot, at walang gustong maging surgeon na sumira nito.

Nagsimulang maayos na kuwestiyunin ang patakaran noong 1998, nang nirebyu nina Szmukler-Moncler at mga kasamahan ang eksperimental na literatura para tingnan kung talagang sinusuportahan nito ang walang-puwersang panahon. Binago ng kanilang konklusyon ang tanong. Ang maagang loading sa sarili nito ay hindi natagpuang nakakapinsala. Ang nagdudulot ng fibrous encapsulation — ang balot ng malambot na tissue na histological na tatak ng failure — ay ang sobrang micromotion sa interface ng buto at implant. Hindi zero ang threshold; nasa pagitan ito ng 50 at 150 micron. Ang implikasyon ay maaaring magdala ng puwersa ang implant mula sa unang araw, basta hindi ito gumagalaw nang higit pa roon habang nagre-remodel ang buto sa paligid nito. Ang patakaran ng mga buwan ay naging patakaran ng mga micron.

Ang tanong ay naging kung paano malalaman, sa upuan, kung mananatili sa ilalim ng threshold ang implant. Ang 2005 randomized trial ni Ottoni ang nagbigay ng sagot na ginagamit pa rin. Apatnapu't anim na single implant sa 23 pasyente ang inilagay na may minimum na insertion torque na 20 Ncm; isa sa bawat pasyente ang tumanggap ng provisional crown sa loob ng 24 oras at ang isa pa ay gumaling nang kumbensyonal. Sampu sa mga agad na na-restore na implant ang nabigo, siyam sa mga ito ay inilagay sa eksaktong minimum na torque na iyon, laban sa isang failure sa kumbensyonal na grupo. Bawat karagdagang 9.8 Ncm ng insertion torque ay nagbawas ng relative risk ng failure ng humigit-kumulang 20%. Ang torque ang naging numerong nagpapasya.

Ang ganap na walang-ngiping panga ang may pinakamalalim na ebidensya para sa immediate loading, dahil sa mekanikal na dahilan: ang ilang implant na pinagdugtong ng matibay na bridge ay naghahati ng puwersa at pumipigil sa isa't isa, kaya ang micromotion ng bawat implant ay pinipigilan ng iba. Ang 2003 papel ni Maló, ang pinagmulan ng konsepto ng All-on-4, ay nag-ulat ng 44 pasyente na may 176 implant na inilagay sa harap ng ibabang panga at na-load ng fixed na acrylic bridge sa loob ng dalawang oras. Limang implant ang nawala bago ang anim-na-buwang review, para sa cumulative survival na 96.7% sa development group at 98.2% sa routine group; walang prosthesis ang nawala. Ito ay retrospective na serye mula sa iisang klinika, at kinailangan nito ang mga review na sumunod.

Ibinigay nina Papaspyridakos at mga kasamahan ang pinakakomprehensibo sa mga ito noong 2014. Animnapu't dalawang pag-aaral — apat na randomized trial, dalawang case-control na pag-aaral, 34 prospective at 22 retrospective cohort — ang nagbunga ng 2,695 pasyente, 2,757 walang-ngiping arch at 13,653 rough-surface na implant. Apatnapu't lima sa mga pag-aaral ang tumalakay sa immediate loading. Sa kumbensyonal na open-flap surgery, nabuhay ang mga agad na na-load na implant sa pagitan ng 90.1% at 100% at ang mga prosthesis sa pagitan ng 93.75% at 100% sa loob ng isa hanggang sampung taon; nagbunga ang early loading at conventional loading ng parehong saklaw. Lumampas sa 99% ang tinantiyang isang-taong survival ng implant sa lahat ng tatlong protocol, na walang pagkakaiba sa pagitan ng itaas at ibabang panga. Karamihan sa mga kasamang pag-aaral ay nagrekomenda ng minimum na insertion torque na 30 Ncm. Ang konklusyon ng mga may-akda, kasama ang mga paalalang dala ng mahusay na review, ay sa mga maingat na piniling kaso, ang immediate loading ng fixed full-arch na prosthesis ay nagbubunga ng survival na katumbas ng paghihintay.

Dalawang iba pang review ang katabi nito. Ang 2006 systematic review ni Del Fabbro ng 10,491 agad na na-load na implant sa 2,977 pasyente ay nakakita ng pangkalahatang survival na 96.39%, pinakadokumentado para sa walang-ngiping ibabang panga at para sa mga single crown sa itaas na panga, na nakahihigit ang mga rough surface sa mga machined sa bawat kategorya at 97.1% ng mga failure ay nangyayari sa loob ng unang labindalawang buwan. At ang 2013 Cochrane review ng grupo ni Esposito ang skeptical na reference. Pinagsama nito ang 26 randomized trial, 1,217 kalahok at 2,120 implant na sinundan sa loob ng apat na buwan hanggang isang taon; tatlong trial lamang ang may mababang panganib ng bias, at ang mean failure rate ng implant sa lahat ng ito ay 2.5%. Sa labinlimang trial na nagkukumpara ng immediate at conventional loading, walang ebidensya ng pagkakaiba sa failure ng prosthesis o failure ng implant sa unang taon, at isang napakaliit na pagbaba sa pagkawala ng buto na pumapabor sa immediate loading — 0.10 mm — na pinagdudahan ng mga may-akda na clinically important. Hindi umabot ang review sa pagdedeklarang katumbas ang mga protocol, dahil masyadong maliit at masyadong maikli ang mga trial para patunayan ito. Sinisipi ko ang tatlo dahil nararapat sa pasyente ang saklaw, hindi ang pinakamagandang linya.

Para sa single implant na walang kapitbahay na maghahati ng puwersa, mas mahirap ang tanong, at ang 2018 ITI systematic review nina Gallucci, Hamilton, Zhou, Buser at Chen ang tamang lugar na tingnan. Inuri nito ang bawat kombinasyon ng timing ng paglalagay at timing ng loading sa mga bahagyang walang-ngiping pasyente at tinimbang ang mga numero ng survival mula sa 69 publikasyon ayon sa follow-up at bilang ng implant. Ang agarang paglalagay sa extraction socket na may immediate loading — ang tunay na same-day na ngipin — ay may weighted survival na 98.4%. Ang agarang paglalagay na may conventional loading ay may 96.0%. Ang paglalagay sa gumaling na buto na may immediate loading ay may 97.9%, at may conventional loading 97.7%. Mataas ang bawat numero. Ang pagkakaiba ng mga ito ay nasa dami ng ebidensyang nasa likod ng bawat isa: minarkahan ng review ang conventional loading pagkatapos ng agaran, maaga o huling paglalagay bilang scientifically at clinically validated, at ang immediate loading pagkatapos ng agaran o huling paglalagay bilang clinically documented — isang gradong mas mababa, na sumasalamin sa mas kaunti at mas maiikling pag-aaral sa halip na mas masamang numero.

Ang socket mismo ay may gastos na walang kinalaman sa loading. Ang 2015 meta-analysis ni Chrcanovic ng 73 pag-aaral ay nagkumpara ng 8,241 implant na inilagay sa sariwang extraction socket sa 19,410 na inilagay sa gumaling na bahagi: failure rate na 4.00% at 3.09%, relative risk na 1.58. Ang 2012 review ni Lang ng 46 prospective na pag-aaral ng agarang paglalagay ay nakakita ng taunang failure rate na 0.82%, dalawang-taong survival na 98.4%, at — ang natuklasang nagpagulat sa akin nang una ko itong basahin — na ang kurso ng post-operative na antibiotic ang nag-iisa sa limang salik na sinuri na makabuluhang nakaapekto sa survival. Sa harap ng itaas na panga, aesthetic ang gastos: ang 2014 review nina Chen at Buser ay nakakita ng pag-urong ng gilagid na mahigit 1 mm sa pagitan ng 9% at 41% ng mga agad na inilagay na single implant, na may median na 26%, laban sa wala sa dalawang pag-aaral ng maagang paglalagay, at natagpuang hindi na makita sa scan ang facial bone wall sa 36% at 57% ng mga agad na inilagay na bahagi sa dalawang pag-aaral. Hindi mali ang agarang paglalagay sa smile zone. Ito ay teknik para sa makapal na tissue at buong socket wall, at sinasabi iyon ng review.

Ang 2018 ITI consensus statement nina Morton at mga kasamahan ang gumuhit ng praktikal na linya: dapat piliin nang magkasama ang mga protocol ng paglalagay at loading, hindi hiwalay. Ang same-day na ngipin sa likurang socket na may mataas na torque at walang kapitbahay na dapat protektahan ay ibang usapan sa parehong procedure sa maninipis-ang-tissue na harapang socket, at ang surgeon na sumisipi ng numerong 98.4% nang wala ang ikalawang kalahati ng pangungusap na iyon ay maling sumisipi nito.

Ang lahat sa itaas ay bumabagsak sa maikling checklist na inilalapat sa surgery, hindi sa konsultasyon, dahil wala pa ang mga mapagpasyang numero hangga't hindi pa nakapasok ang implant. Dapat umabot ang insertion torque sa threshold ko — 30 Ncm ang pinakamababa sa literatura at nagpaplano ako ng higit pa — sa bawat implant na magdadala ng provisional. Para sa full arch, matibay ang provisional at pinagdugtong sa buong arch, na walang cantilever na lumalampas sa huling implant, upang pigilan ng bawat implant ang iba. Para sa single na ngipin, hinuhubog ang provisional na hindi nadidikit sa mga katapat na ngipin sa bawat direksyon, upang punan nito ang espasyo nang hindi tinatanggap ang kagat. At nauunawaan ng pasyente na ang malambot na pagkain sa panahon ng pagbaba ng stability ay hindi payo kundi kondisyon ng protocol.

Kasintiyak ng mga inklusyon ang mga eksklusyon. Ang implant na hindi umabot sa threshold ng torque ay ibinabaon at hinahayaang gumaling, at umuuwi ang pasyente na may provisional na hindi nakakabit dito — isang pagbabago ng plano na ipinapaliwanag bago ang surgery bilang posibilidad, upang hindi ito kailanman maging sorpresa. Ang hindi ginagamot na bruxism ay dahilan para mag-stage, dahil ang puwersa ng nagngangalit sa magdamag sa gumagaling na implant ay eksaktong micromotion na ipinagbabawal ng threshold ni Szmukler-Moncler. Ang mabigat na paninigarilyo, hindi kontroladong diabetes at manipis na socket ng harapang ngipin ay bawat isang nagtutulak sa kaso tungo sa staging dahil sa mga dahilang dokumentado sa kani-kanilang pahina. Ang mga provisional na ngipin mismo ay ni-mill sa sarili naming laboratory, na siyang nagbibigay-daan para maihatid ang full arch sa loob ng 72-oras na bintanang inilalarawan namin at para ma-adjust ang single provisional sa araw ding iyon sa halip na sa linggong iyon.

Maaaring basahin ng mga pasyenteng isinasaalang-alang ito kung paano gumagana ang same-day na proseso, sino ang karaniwang kwalipikado at ano ang kasama sa appointment ng pagbunot at implant. Iisa ang punto ng tatlong pahina at ng pahinang ito: ang ngipin sa araw ng surgery ay mahusay na suportadong protocol sa ilalim ng mga kondisyong sinusukat, at mahina ang suporta kapag ipinagpapalagay lamang ang mga kondisyon.

Nananatiling mas manipis ang randomized na ebidensya kaysa sa cohort na ebidensya, kaya hindi pa binabawi ang pag-iingat ng Cochrane. Karamihan sa mga trial ay maliit, sinusundan ang mga pasyente sa loob ng isa o dalawang taon, at nagmumula sa mga bihasang center, kaya hindi alam ang tunay na pagkakaiba ng mga protocol sa ordinaryong kamay sa loob ng sampung taon. Ang mga resultang iniuulat ng pasyente — ginhawa, pagnguya, kumpiyansa — ang dahilan kung bakit pinipili ng mga pasyente ang immediate loading, at mas bihirang sinusukat ang mga ito kaysa survival. At para sa harap ng bibig, ang pangmatagalang stability ng gilagid sa paligid ng agad na inilagay na implant ang nananatiling resultang nagpapasya kung sulit ang teknik sa ginhawa nito, at nangangailangan ito ng mas mahahabang pag-aaral kaysa sa isa-hanggang-tatlong taon na nahanap nina Chen at Buser.

Wala sa mga iyon ang nagbabago sa praktika ko ngayon, dahil ang mga kondisyong mahusay na dokumentado ang immediate loading ay ang mga kondisyong ginagawa ko ito. Ang biology sa likod ng mga threshold ay nakalatag sa review ng osseointegration, at ang mga long-term na numerong bumabalangkas sa bawat protocol ay nasa review ng survival rate.