种植牙与糖尿病：研究对存活率、愈合和长期风险怎么说

一位糖尿病患者问能不能种牙，提出的其实是一个文献分成三块来回答的问题，而网上给出矛盾答案的原因，就是多数来源把三块揉成了一块。第一个问题是种植体会不会结合并存活。第二个问题是它会不会像在没有糖尿病的患者身上一样快、一样可靠地结合。第三个问题是多年之后，它是否更容易发生周围骨的感染——种植体周围炎。关于这三个问题的证据分别是令人安心的、需要谨慎的和令人担忧的，一次好的咨询会把三个都说出来。

Naujokat 2016年的系统综述是一个公允的起点。它检索到22项临床研究和20篇综述，方法各异，结论是：控制不佳的糖尿病患者骨结合受损、种植体周围炎风险升高、种植体失败率更高，而糖尿病控制良好的患者可以接受种植，并发症率与健康患者相近。病程长短的影响，在他们看来尚不明确。Javed和Romanos 2009年从包括动物模型在内的十八项研究得出了同样形态的结论：代谢控制良好时骨结合可以实现；控制不佳时，骨-种植体接触似乎随时间下降。

这些是综述层面的结论。真正统计失败的荟萃分析更出人意料，值得逐一过一遍，因为它们正是我不再把糖尿病诊断当作拒绝理由的原因。

Chrcanovic、Albrektsson和Wennerberg在 2014年合并了十四篇文献。糖尿病与非糖尿病患者的种植体失败率没有显著差异——相对风险1.07，置信区间0.80到1.44，p值0.65。有差异的是边缘骨丢失，平均 0.20 mm，非糖尿病患者更少，这个差异有统计学意义，但临床上很小。作者审慎地指出研究存在混杂，缺少分别报告两组的大型试验。

Moraschini 2016年对2000至 2015年间发表、在其偏倚风险工具中均被评为高质量的十四项研究的荟萃分析得出了同样的结论：糖尿病与非糖尿病受试者的种植体失败数没有差异，1型和2型之间也没有，而边缘骨丢失再次以非糖尿病者更少。Shi 2016年发表在美国牙医协会杂志上的荟萃分析提出了更窄的问题——控制不佳的糖尿病是否比控制良好者失败更多——合并了七项研究、252位患者、587颗种植体，同样未能显示差异：合并相对风险0.62，置信区间从0.23到1.71宽得主要说明了被研究的患者有多少。

唯一发现趋势的综述是Annibali 2016年对糖尿病患者七项研究、1,142颗种植体的生存分析。累计存活率负荷前96%、一年93%、随访结束时91%，失败风险——骨结合期4%、负荷第一年3%——集中在早期，之后六年保持恒定。这与生物学一致：如果糖尿病影响什么，影响的是愈合期。一旦种植体在糖尿病患者身上完成结合，存活曲线看起来和其他人一样。

把模糊的担忧变成测量的工作来自圣安东尼奥的Oates团队。他们 2009年的研究随访了十位非糖尿病志愿者和二十位2型糖尿病患者的 42颗种植体，糖化血红蛋白从4.7%到12.6%，用共振频率分析跟踪四个月的稳定性。所有种植体在植入后二到六周出现稳定性最低点——就是我在骨结合综述中描述的低谷。HbA1c达到8.1%或以上的患者稳定性较基线的最大跌幅更大，稳定性回到基线水平所需时间更长。损害程度与高血糖水平直接相关。

2014年在美国牙医协会杂志上发表的后续研究，是这个问题上最大的前瞻性研究。117位无牙患者每人接受两颗下颌种植体，共 234颗，四个月愈合后负荷，再随访一年，基线HbA1c最高11.1%，研究期间读数最高达13.3%。在随访满一年的110位患者中，种植体存活率在非糖尿病患者为99.0%，控制良好的糖尿病患者为98.9%，控制不佳者为100%。把失访的七位患者计为失败，三组的保守估计分别为93.0%、92.6%和95.0%，无显著差异。但种植体稳定的延迟，再一次与血糖控制不佳直接相关。

Eskow和Oates随后单独研究了最难的一组。24位HbA1c在8.0%到12.0%之间的成人接受了两颗或更多种植体；存活率一年98.6%、两年96.6%，并发症——多为黏膜炎——发生于29%的参与者，并发症数量与HbA1c水平无关。作者的结论是，种植治疗可以比旧的禁忌症所暗示的更广泛地应用于控制不佳的2型糖尿病患者。我把这三项研究合起来读成一个发现：高血糖不会阻止种植体结合，它只是让结合变慢，而给它更多时间的方案才是正确的回应，而不是拒绝。

令人担忧的是第三部分。Monje、Catena和Borgnakke 2017年的系统综述用严格的种植体周围炎病例定义来减少偏倚，发现糖尿病患者的种植体周围炎风险比非糖尿病者高约 50%——相对风险1.46，置信区间1.21到1.77，比值比1.89——并且这一关联独立于吸烟。糖尿病与较轻的黏膜炎无关。作者要求对该发现极为谨慎地解读，一年后Schwarz为世界研讨会撰写的综述把糖尿病证据评为无定论，因为研究仍存在混杂。两种说法同时成立：现有的最佳估计说风险更高，而这个估计背后的确定性是中等的。

这也是最符合生物学预测的发现。高血糖损害中性粒细胞功能、改变胶原代谢并放大对细菌的炎症反应；这些正是糖尿病与牙周炎之间确定关联背后的机制，没有理由认为种植体周围的组织可以豁免。Chrcanovic和Moraschini测得的略高的边缘骨丢失，很可能是同一过程以另一种单位呈现。存活率告诉您种植体还在不在；骨丢失和种植体周围炎告诉您它过得怎么样，糖尿病显现在第二项指标上。

实际的后果是，糖尿病患者的种植治疗重心落在手术之后的那些年，而不是手术当天。种植体周围炎综述说明了维护真正能做到什么，对糖尿病患者来说，复诊间隔取它所描述范围的短端。

我先要的不是影像，而是一个数字：最近的HbA1c，以及跟踪它的医生的名字。文献中没有一个高于即禁止种植的阈值——Oates在读数超过11%的患者身上成功负荷了种植体——但Oates的数据毫不含糊地表明读数越高结合越慢，我据此规划时间。HbA1c稳稳低于7%的患者，按与其他人相同的进度治疗。高于8%，我会延长负荷前的愈合期，在手术当天戴临时牙上更保守，并与患者讨论术前改善控制是否现实；有时是的，而且对其他一切都有帮助。一个很高且无人管理的读数，是先联系内科医生而不是先动口腔的理由，而不是拒绝的理由——医学评估页面说明了这种沟通如何进行。

围手术期，Naujokat的综述指出辅助性抗生素和氯己定似乎能改善糖尿病患者的种植成功率，Javed和Romanos对抗菌漱口水和口腔卫生也有同样的观察。这是我尽管在健康患者中总体倾向于不用、却仍然开预防性抗生素的情况之一，因为宿主反应是已经改变的变量。糖尿病加吸烟，是我请患者在手术前而非手术后戒掉的组合，因为两者各自都会提高同一种并发症的风险。

之后，方案就是以更严格的纪律执行种植体周围炎方案：交付时的基线X线片和探诊深度、不留粘接剂的螺丝固位修复体、三到四个月而非六个月的复诊间隔，以及一项约定——HbA1c上升是牙科团队想知道的事。这些都不是特别的医学。它是每位种植患者都应有的日常维护，只是要坚持做，因为跳过的余地更小。相关阅读：您的病史改变了什么和什么时候种植真的不是答案。

最大的弱点是规模。Shi的荟萃分析合并了 587颗种植体；Oates的前瞻性研究是同类中最大的，也只有 234颗。这么宽的置信区间无法排除控制良好与不佳之间失败率的真实差异，这个领域需要一个按HbA1c分层、以同一套定义记录存活、骨丢失和种植体周围炎的数千人前瞻队列。几乎所有研究都针对2型糖尿病；通常起病更早、病程更长的1型代表不足，Naujokat关于病程影响不明的观察十年后依然成立。

更新的问题是药理学上的。如今主导糖尿病治疗的胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂会改变体重、骨代谢和炎症，它们对骨结合的影响尚未在人体中研究。而种植体周围炎关联背后的机制——是高血糖本身、改变的免疫反应，还是常常与两者相伴的牙周炎病史——会告诉我们该最密切地关注哪些患者。在弄清之前，我关注所有患者，并告诉他们为什么。