Импланты и диабет: что исследования говорят о выживаемости, заживлении и риске вдолгую

Пациент с диабетом, который спрашивает, можно ли ему импланты, задаёт вопрос, на который литература отвечает тремя отдельными частями, и интернет даёт ему противоречивые ответы именно потому, что большинство источников сводит три части в одну. Первый вопрос: приживётся ли имплант и будет ли он служить. Второй: приживётся ли он так же быстро и так же надёжно, как у пациента без диабета. Третий: будет ли он спустя годы более подвержен той инфекции окружающей кости, которая называется периимплантитом. Данные по этим трём вопросам соответственно обнадёживающие, предостерегающие и тревожные, и хорошая консультация проговаривает все три.

Систематический обзор Naujokat 2016 года — честная отправная сводка. В нём выявлены 22 клинических исследования и 20 обзоров, разнородных по методам, и сделан вывод, что пациенты с плохо контролируемым диабетом страдают от нарушенной остеоинтеграции, повышенного риска периимплантита и более высокой частоты неудач, тогда как пациенты с хорошо контролируемым диабетом могут получать импланты с частотой осложнений, сопоставимой со здоровыми. Влияние длительности заболевания, по их оценке, остаётся не вполне ясным. Javed и Romanos в 2009 году пришли к выводу той же формы по восемнадцати исследованиям, включая модели на животных: при хорошем метаболическом контроле остеоинтеграции достичь можно; при плохом контакт кости с имплантом со временем, по-видимому, снижается.

Это выводы уровня обзоров. Метаанализы, которые считают фактические неудачи, удивительнее, и по ним стоит пройтись, потому что именно из-за них я больше не считаю диагноз диабета поводом отказать.

Chrcanovic, Albrektsson и Wennerberg объединили четырнадцать публикаций в 2014 году. Частота неудач имплантов значимо не различалась между пациентами с диабетом и без него — отношение рисков 1,07 при доверительном интервале от 0,80 до 1,44 и p, равном 0,65. Различалась убыль маргинальной кости: в среднем на 0,20 мм в пользу пациентов без диабета — разница статистически значимая и клинически небольшая. Авторы аккуратно указали, что исследования смешаны по факторам и что крупных испытаний, отдельно сообщающих о обеих группах, не хватает.

Метаанализ Moraschini 2016 года по четырнадцати исследованиям, опубликованным между 2000 и 2015 годами и все оценённые как высококачественные по их шкале риска систематической ошибки, пришёл к тому же: число неудач имплантов не различалось ни между пациентами с диабетом и без него, ни между диабетом 1-го и 2-го типа, тогда как убыль маргинальной кости снова была в пользу пациентов без диабета. Метаанализ Shi 2016 года в Journal of the American Dental Association задал более узкий вопрос — чаще ли неудачи при плохо контролируемом диабете, чем при хорошо контролируемом, — объединив семь исследований, 252 пациента и 587 имплантов, и тоже не смог показать различия: объединённый относительный риск 0,62 с настолько широким доверительным интервалом, от 0,23 до 1,71, что он показывает главным образом, как мало пациентов изучено.

Единственный обзор, нашедший тенденцию, — анализ выживаемости Annibali 2016 года по семи исследованиям и 1 142 имплантам у пациентов с диабетом. Совокупная выживаемость составила 96% до нагрузки, 93% через год и 91% к концу наблюдения, а риск неудачи — 4% в период остеоинтеграции и 3% в первый год нагрузки — был сосредоточен рано, а затем держался постоянным шесть лет. Это согласуется с биологией: если диабет на что-то и влияет, он влияет на фазу заживления. Когда имплант у пациента с диабетом прижился, его кривая выживаемости выглядит как у всех остальных.

Работа, превратившая смутную тревогу в измерение, пришла из группы Oates в Сан-Антонио. Их исследование 2009 года наблюдало 42 импланта у десяти добровольцев без диабета и двадцати пациентов с диабетом 2-го типа, у которых гликированный гемоглобин колебался от 4,7% до 12,6%, отслеживая стабильность резонансно-частотным анализом четыре месяца. Каждый имплант показал минимум стабильности между второй и шестой неделей после установки — тот самый провал, который я описываю в обзоре об остеоинтеграции. У пациентов с HbA1c 8,1% и выше падение стабильности от исходного уровня было большим, а возврат стабильности к исходному занимал дольше. Нарушение было прямо связано с уровнем гипергликемии.

Продолжение 2014 года в Journal of the American Dental Association — крупнейшее проспективное исследование по этому вопросу. Сто семнадцать беззубых пациентов получили по два импланта на нижней челюсти, всего 234, с нагрузкой через четыре месяца и наблюдением ещё год, при исходном HbA1c до 11,1% и показаниях до 13,3% в ходе исследования. Среди 110 пациентов, прослеженных полный год, выживаемость имплантов составила 99,0% у пациентов без диабета, 98,9% при хорошо контролируемом диабете и 100% при плохо контролируемом. Если считать семерых выбывших из наблюдения неудачами, консервативные оценки дают 93,0%, 92,6% и 95,0% — без значимой разницы. Но задержки в наборе стабильности имплантами снова были прямо связаны с плохим гликемическим контролем.

Затем Eskow и Oates взяли самую трудную группу отдельно. Двадцать четыре взрослых с HbA1c между 8,0% и 12,0% получили по два и более имплантов; выживаемость составила 98,6% через год и 96,6% через два года, осложнения — в основном мукозит — возникли у 29% участников, а число осложнений не коррелировало с уровнем HbA1c. Авторы заключили, что имплантологическое лечение можно применять при диабете 2-го типа с плохим контролем шире, чем подразумевало прежнее противопоказание. Я читаю эти три работы вместе как одну находку: высокий сахар крови не мешает импланту прижиться, он его замедляет, и правильный ответ — протокол, который даёт больше времени, а не отказ.

Тревожная часть — третья. Систематический обзор Monje, Catena и Borgnakke 2017 года, использовавший строгое определение случая периимплантита, чтобы снизить смещение, нашёл риск периимплантита примерно на 50% выше у пациентов с диабетом, чем без него — относительный риск 1,46 при доверительном интервале от 1,21 до 1,77 и отношение шансов 1,89, — и эта связь не зависела от курения. С более мягким состоянием, мукозитом, диабет связан не был. Авторы просили толковать находку с большой осторожностью, а обзор Всемирного семинара авторства Schwarz годом позже оценил данные по диабету как неоднозначные, потому что исследования остаются смешанными по факторам. Оба утверждения верны одновременно: лучшая доступная оценка говорит, что риск выше, а уверенность за этой оценкой умеренная.

Это же лучше всего согласуется с тем, что предсказывает биология. Гипергликемия нарушает функцию нейтрофилов, меняет обмен коллагена и усиливает воспалительный ответ на бактерии; это те же механизмы, что стоят за хорошо установленной связью диабета с пародонтитом, и нет причин считать ткань вокруг импланта исключением. Немного большая убыль маргинальной кости, которую измерили и Chrcanovic, и Moraschini, — вероятно, тот же процесс, увиденный в других единицах. Выживаемость говорит вам, на месте ли имплант; убыль кости и периимплантит говорят, насколько ему хорошо, и именно по второму показателю диабет и проявляется.

Практическое следствие в том, что лечение пациента с диабетом смещено в годы после операции, а не в её день. Обзор о периимплантите излагает, чего на самом деле достигает поддерживающая терапия, и для пациента с диабетом интервал вызова стоит у короткого края описанного там диапазона.

Первое, что я прошу, — это не снимок, а число: последний HbA1c и имя врача, который за ним следит. В литературе нет порога, выше которого импланты запрещены — Oates успешно нагружал импланты у пациентов с показаниями выше 11%, — но данные Oates однозначны: чем выше показатель, тем медленнее интеграция, и сроки я планирую соответственно. Пациента с HbA1c уверенно ниже 7% лечат по тому же графику, что и всех. Выше 8% я удлиняю период заживления до нагрузки, осторожнее отношусь к временной конструкции в день операции и обсуждаю с пациентом, реально ли улучшить контроль до операции; иногда это реально, и помогает всему остальному тоже. Очень высокий и неуправляемый показатель — повод подключить лечащего врача прежде рта, а не повод отказать; как устроен этот разговор, объясняет страница о медицинском допуске.

Периоперационно обзор Naujokat отмечает, что поддерживающие антибиотики и хлоргексидин, по-видимому, улучшают успех имплантации у пациентов с диабетом, а Javed и Romanos говорят то же об антисептических полосканиях и гигиене. Это одна из тех ситуаций, где я действительно назначаю профилактические антибиотики, несмотря на общий отход от них у здоровых пациентов, потому что изменившаяся переменная — это ответ организма. Курение поверх диабета — то сочетание, которое я прошу пациентов разорвать до операции, а не после, поскольку каждое из них независимо повышает риск одного и того же осложнения.

Дальше план — это просто план профилактики периимплантита, выполняемый дисциплинированнее: исходный снимок и глубины зондирования в день выдачи конструкции, винтовые конструкции, не оставляющие цемента, интервал вызова в три-четыре месяца вместо шести и договорённость, что о растущем HbA1c стоматологическая команда хочет знать. Ничего исключительного в этой медицине нет. Это обычная поддерживающая терапия, которая должна быть у каждого пациента с имплантами, выполняемая последовательно, потому что запаса на пропуск меньше. Смежное чтение: что меняет ваша медицинская история и когда импланты действительно не ответ.

Самая большая слабость — размер. Метаанализ Shi объединил 587 имплантов; проспективное исследование Oates, крупнейшее в своём роде, — 234. Столь широкие доверительные интервалы не позволяют исключить настоящую разницу в неудачах между хорошим и плохим контролем, и области нужна проспективная когорта в тысячи человек, стратифицированная по HbA1c, где выживаемость, убыль кости и периимплантит записаны по одним и тем же определениям. Почти все исследования касались диабета 2-го типа; 1-й тип, который обычно начинается раньше и длится дольше, представлен плохо, а замечание Naujokat о неясности влияния длительности болезни остаётся верным и десятилетие спустя.

Более новые вопросы фармакологические. Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра-2, которые сегодня доминируют в лечении диабета, меняют массу тела, костный обмен и воспаление, а их влияние на остеоинтеграцию у людей не изучено. А механизм связи с периимплантитом — сама ли гипергликемия, изменённый иммунный ответ или пародонтит в анамнезе, который так часто сопутствует и тому и другому, — подсказал бы, за какими пациентами следить внимательнее всего. Пока это не решено, я слежу за всеми и объясняю им почему.