임플란트 수술 항생제, 누구에게 필요한지 임상시험이 말해 주는 것

임플란트 수술 때의 항생제는 이 분야에서 제가 생각을 두 번이나 바꾼 몇 안 되는 문제입니다. 근거가 달라지면 생각을 바꾸는 것이 옳은 태도라고 봅니다. 항생제를 써야 한다는 논리는 간단합니다. 임플란트는 세균이 가득한 입안의 상처에 들어가는 큰 이물질이고, 생체 재료 주변의 감염은 치료하기 어려우며, 감염된 임플란트는 거의 언제나 제거해야 합니다. 반대 논리도 똑같이 간단합니다. 항생제에는 배탈부터 생명을 위협하는 알레르기까지 여러 부작용이 있고, 쓸 때마다 내성균이 골라져 살아남으며, 임플란트 수술은 대부분 짧고 깨끗하고 건강한 사람에게 이루어집니다. Esposito, Grusovin, Worthington의 2013년 Cochrane 리뷰는 무엇을 집계하기에 앞서 배경 부분에서 이 두 논리를 모두 정리했습니다. 합리적인 외과의들 사이에서도 의견이 갈리는 이유를 가장 공정하게 요약한 글로 지금도 꼽을 만합니다.

Cochrane 리뷰가 집계한 것은 참여자 1,162명의 무작위 대조 시험 6건이었습니다. 그 대부분은 수술 1시간 전 아목시실린(amoxicillin) 2 g 1회 투여를 위약(placebo)과 비교했습니다. 항생제를 받지 않은 환자는 임플란트를 잃을 가능성이 유의하게 더 높았습니다. 위험비(risk ratio)는 0.33으로 항생제 쪽에 유리했고, 신뢰구간은 0.16~0.67이었으며, 시험 간 이질성은 없었습니다. 항생제를 쓰지 않았을 때의 실패율 6%를 기준으로 하면, 임플란트를 잃는 환자 한 명을 막기 위해 치료해야 하는 환자 수(number needed to treat, NNT)는 25명이었습니다. 보철물 실패에서는 경계선 수준의 이점이 보였습니다. 수술 후 감염과 이상 반응에서는 유의한 차이가 없었고, 6건의 시험 전체에서 기록된 이상 반응은 경미한 2건뿐이었습니다. 저자들은 수술 1시간 전 아목시실린 2 g 또는 3 g 1회 투여가 임플란트 실패를 유의하게 줄이며, 이를 권하는 것이 합리적일 수 있다고 결론지었습니다. 다만 서로 다른 항생제나 용량을 비교한 시험은 없었고, 수술 후 복용의 가치는 여전히 알 수 없다는 점도 함께 밝혔습니다.

이 리뷰를 계기로 저를 포함한 한 세대의 외과의가 수술 전 1회 투여를 일상적인 원칙으로 삼았습니다. 그 뒤 10년 사이 그림은 더 복잡해졌지만, 모순이라기보다 배울 점이 많은 변화였습니다. 핵심은 Cochrane 결론 속의 한 표현, ‘일반적인 조건에서 식립한 임플란트’입니다.

Lund의 2015년 복합 체계적 문헌고찰(complex systematic review)은 Cochrane 방식의 방법론에 기존 리뷰 자체에 대한 평가를 결합한 연구입니다. 이 연구는 앞선 체계적 문헌고찰 7편을 찾았는데, 그중 5편은 비뚤림(bias) 위험이 높았습니다. 그리고 통합 분석을 할 만큼 탄탄한 1차 임상시험 4건을 찾았습니다. 통합 결과는 이번에도 항생제 쪽에 유리했습니다. 위험비는 0.39, 치료 필요 수(NNT)는 50으로, 임플란트 소실을 절대치로 2% 줄이는 수준이었습니다. 하지만 4건 가운데 어느 시험도 단독으로는 유의한 이점을 보이지 않았습니다. 그리고 하위 분석은 통합 수치에 가려진 결론에 이르렀습니다. 건강한 환자의 복잡하지 않은 임플란트 수술에서는 예방적 항생제의 이점이 없는 것으로 보였다는 것입니다. 통합 데이터의 이점은 더 복잡한 경우가 끌어올리고 있었습니다.

Romandini의 2019년 네트워크 메타분석(network meta-analysis)은 시험 9건, 참여자 1,693명의 같은 데이터를 처방하는 쪽의 관점에서 살펴보았습니다. 어떤 프로토콜이 최선일 가능성이 가장 큰지를 물은 것입니다. 답은 수술 1시간 전 아목시실린 3 g 1회 투여였으며, 최선의 프로토콜일 확률은 32.5%였습니다. 반면 가장 널리 쓰이는 방식인 2 g 1회 투여의 확률은 0.2%에 불과했습니다. 저자들은 예방적 항생제가 전반적으로 조기 실패를 막는 효과가 있다고 판단했습니다. 그러나 특정 용량을 자신 있게 권할 만큼 근거가 충분하지는 않다고 보았고, 현재의 문헌으로는 수술 후 복용이 정당화되지 않는다고 결론지었습니다. 일상적인 임플란트 수술 뒤 일주일 치 항생제를 받아 집에 가신 환자분이라면, 제가 꼭 강조해 드리고 싶은 것이 바로 이 마지막 내용입니다. 임상시험은 그것을 뒷받침하지 않습니다.

그리고 이 분야에 빠져 있던 임상시험이 나왔습니다. Momand 연구팀은 2022년, 스웨덴의 7개 클리닉에서 건강하거나 비교적 건강한 환자 474명을 무작위로 나누었습니다. 임플란트 수술 전에 아목시실린 2 g 또는 겉모습이 똑같은 위약을 주었고, 이중 맹검으로 진행했습니다. 임플란트 실패는 항생제군에서 6명(2.5%), 위약군에서 7명(3.0%)에게 일어났습니다. 수술 후 감염은 각각 2명(0.8%)과 5명(2.1%)이었습니다. 이상 반응을 보고한 환자는 한 명도 없었습니다. 두 차이 모두 유의하지 않았습니다. 저자들은 예방적 항생제의 이점은 작을 가능성이 높으며, 항생제 내성이 늘고 있는 만큼 대부분의 경우 피해야 한다고 결론지었습니다. 같은 연구팀의 2024년 체계적 문헌고찰은 전반적으로 건강한 환자를 대상으로 한 시험만으로 범위를 좁혔습니다. 그중 7건, 환자 1,859명, 임플란트 3,014개를 통합한 결과, 조기 실패에서 유의한 차이는 없었습니다. 위험비는 0.66, 신뢰구간은 0.30~1.47이었고, 절대 위험 차이는 0.7%, 치료 필요 수(NNT)는 143이었습니다. 결론은 이렇습니다. 이 결과는 임플란트 수술에서 일상적인 예방적 항생제 사용을 뒷받침하지 않는다는 것입니다.

두 수치는 각자가 설명하는 환자군에서 모두 맞고, 둘을 함께 읽는 것이 이 이야기의 핵심입니다. 2013년 Cochrane 통합 분석에는 기계 가공 표면(machined surface) 임플란트를 쓰고, 수술 시간이 더 길고, 환자 선별이 덜 엄격하던 시대의 시험이 들어 있었습니다. 위약군의 기준 실패율은 6%였습니다. 2024년 통합 분석에는 일상적인 수술에서 현대적인 임플란트로 치료받은 건강한 환자만 포함되었습니다. 이 환자군의 기준 실패율은 3% 안팎이었고, 그만큼 항생제가 개선할 여지도 작았습니다. 수술이 깨끗해지고, 임플란트가 좋아지고, 환자가 건강할수록 예방적 항생제의 절대적 이점은 줄어듭니다. 그리고 대부분의 임플란트 환자가 속하는 환자군에 이르면, 그 이점은 474명 규모의 시험으로는 감지할 수 없을 만큼 작아집니다.

그보다 앞선 Ahmad와 Saad의 2012년 서술적 문헌고찰(narrative review)은 임상시험 없이도 같은 점을 짚습니다. 대조 연구에 포함된 임플란트 11,406개에서 성공률은 항생제를 쓰지 않았을 때 92%, 수술 전 투여만 했을 때 96%, 수술 후 복용만 했을 때 97%, 둘 다 했을 때 96%였습니다. 저자들은 교란 요인을 고려하면 이 차이가 저위험·중등도 위험 환자에게서는 이점이 없음을 보여 준다고 해석했습니다. 이 해석을 받아들이든 Cochrane의 해석을 받아들이든, 12년에 걸친 근거의 방향은 일관됩니다. 건강한 환자에게 임플란트 한 개를 식립하는 일상적인 경우에는 항생제가 필요하지 않습니다. 그리고 실제로 존재하는 이점은 일상적이지 않은 경우에 집중됩니다.

그러면 어떤 경우가 일상적이지 않은가 하는 질문이 남습니다. 여기서는 임상시험보다 임상적 판단이 더 도움이 됩니다. 임상시험은 예방적 항생제가 가장 타당해 보이는 바로 그 환자를 제외했기 때문입니다. 발치 직후의 발치와(extraction socket)에 식립한 임플란트를 다룬 Lang의 2012년 문헌고찰에서는, 검토한 다섯 가지 요인 가운데 생존율에 유의한 영향을 준 것이 수술 후 항생제 복용 하나뿐이었습니다. 문헌이 아직도 1회 투여보다 일정 기간 복용을 지지하는 유일한 상황입니다. 다만 이는 관찰 연구의 근거입니다. Naujokat의 당뇨 관련 문헌고찰은 보조적인 항생제가 당뇨 환자의 치료 결과를 개선하는 것으로 보인다고 적고 있습니다. 광범위한 뼈이식, 상악동 거상술, 임플란트를 여러 개 식립하는 긴 수술, 면역력이 저하된 환자는 Cochrane 리뷰의 배경 부분이 수술 시 예방적 항생제의 고전적 적응증으로 꼽은 상황입니다. 그 뒤로 이 가운데 어느 것도 목록에서 빠지지 않았습니다.

아문 뼈에 임플란트 한두 개를 짧은 수술로 식립하는 건강한 환자분께는 이제 항생제를 기본으로 처방하지 않고, 그 이유를 설명해 드립니다. 바로 그 환자군에서 가장 좋은 임상시험 근거는 측정할 수 있는 이점을 보여 주지 않습니다. 부작용 위험은 작더라도 실제로 있습니다. 그리고 불필요한 항생제 복용은 하나하나가 내성을 키우며, 그 대가는 다음에 감염되는 환자가 치릅니다. 10년 전 제가 하던 방식에서 달라진 것이며, 근거가 저를 바꾸게 한 변화입니다. 이 환자군에 속하는 분이 수술 전 1회 투여를 강하게 원하신다면, Cochrane 데이터가 그 선택에 타당한 근거가 되므로 거절하지 않습니다. 다만 일상적인 임플란트 수술 뒤에 일주일 치 알약을 들려 보내는 일은 하지 않습니다. 그것을 뒷받침하는 임상시험이 없기 때문입니다.

이 환자군 밖의 경우에는 처방합니다. 처방 방식은 임상시험이 검토한 방식을 따릅니다. 수술 1시간 전 1회 투여이며, 알레르기가 없다면 아목시실린을 2 g 또는 3 g 씁니다. 이런 경우는 다음과 같습니다. 발치와에 바로 식립하는 발치 즉시 임플란트, 특히 치아가 감염되어 있던 경우입니다. 많은 양의 외부 재료(이식재)가 들어가는 상악동 거상술과 상당한 규모의 뼈이식입니다. 임플란트를 여러 개 식립하고 수술 시간이 긴 한쪽 턱 전체(풀아치, full-arch) 수술입니다. 당뇨가 잘 조절되지 않거나, 면역 반응을 둔하게 만드는 다른 질환이 있는 환자분입니다. 그리고 예전에 임플란트 감염을 겪은 적이 있는 환자분입니다. 수술 후 복용은 Lang의 데이터가 적용되는 발치와 사례와, 감염이 진행 중이던 부위에 하는 수술에만 처방하며, 기간도 짧게 합니다.

여기서 다룬 내용과는 별개인데도 자주 혼동되는 경우가 하나 있습니다. 어떤 환자분은 임플란트와 전혀 관계없는 이유로, 모든 치과 시술 전에 항생제가 필요합니다. 심장 판막이나 인공관절을 보호하기 위해서입니다. 미국심장협회(American Heart Association)의 2021년 성명은 심내막염 예방을 권하는 특정 심장 질환에 대해 2007년 권고를 그대로 유지했습니다. 미국치과의사협회(American Dental Association)의 지침은 그 해당 범주를 정리하면서, 인공관절이 있는 사람에게는 예방적 항생제를 일반적으로 권하지 않는다는 입장도 함께 밝히고 있습니다. 정형외과 분야의 현재 기준은 미국정형외과학회(American Academy of Orthopaedic Surgeons)의 2025년 지침 요약입니다. 이 결정은 판막이나 관절을 관리하는 담당 의사와 함께 내리며, 치료 전에 항생제 사전 투약 확인서에 기록합니다. 어떻게 조율하는지는 의학적 승인(medical clearance) 안내 페이지에서 설명합니다.

임플란트 수술을 위해 항생제를 처방받으셨다면, 세 가지 질문으로 그 처방이 근거에 바탕을 둔 것인지 알 수 있습니다. 첫째, 수술 전 1회 투여인가요, 수술 뒤 며칠간 복용하는 것인가요? 임상시험은 앞의 것을 뒷받침하며, 일반적인 경우 뒤의 것은 뒷받침하지 않습니다. 둘째, 제 경우의 어떤 점 때문에 필요한가요? 좋은 답이라면 습관처럼 하는 처방이라는 말 대신 발치와, 뼈이식, 특정 질환처럼 구체적인 이유를 댑니다. 셋째, 페니실린(penicillin) 알레르기가 있으면 대안이 있나요? 있습니다. 다만 임상시험이 대안끼리 비교한 적은 없으므로, 선택은 외과의의 판단과 환자분의 병력에 달려 있습니다. 같은 세 가지 질문은 혈액 희석제(항응고제 등)와 뼈 약에 관한 상담에도 적용되며, 각각 따로 안내 페이지가 있습니다.

그렇다고 항생제가 중요하지 않다는 뜻은 아닙니다. 필요한 경우를 가려서 쓴다는 뜻이고, 부작용과 사회적 비용이 따르는 약이라면 마땅히 그래야 합니다. 임플란트가 감염되면 심각한 문제입니다. 그래서 1회 투여로 위험이 줄어든다고 근거가 말하는 경우에는 투여하고, 그렇지 않은 경우에는 환자분이 그 약을 드시지 않아도 되게 합니다. 원칙은 이것뿐이며, 이 연구 시리즈의 다른 모든 글도 같은 원칙에 바탕을 둡니다.