Cấy ghép implant và tiểu đường: Các nghiên cứu cho thấy gì về sống còn, lành thương và nguy cơ dài hạn

Một bệnh nhân tiểu đường hỏi liệu họ có thể cấy implant không là đang hỏi một câu mà y văn trả lời bằng ba mảnh tách biệt, và lý do internet cho họ những câu trả lời mâu thuẫn là hầu hết các nguồn gộp ba mảnh thành một. Câu hỏi thứ nhất là implant có tích hợp và tồn tại không. Câu thứ hai là nó có tích hợp nhanh và đáng tin cậy như ở bệnh nhân không tiểu đường không. Câu thứ ba là liệu, nhiều năm sau, nó có dễ bị nhiễm trùng phần xương xung quanh gọi là viêm quanh trụ implant hơn không. Bằng chứng cho ba câu hỏi đó lần lượt là trấn an, cảnh giác, và đáng lo, và một buổi tư vấn tốt nói cả ba.

Tổng quan hệ thống năm 2016 của Naujokat là một bản tóm tắt khởi đầu công bằng. Nó xác định 22 nghiên cứu lâm sàng và 20 tổng quan, không đồng nhất về phương pháp, và kết luận rằng bệnh nhân tiểu đường kiểm soát kém bị suy giảm tích hợp xương, nguy cơ viêm quanh trụ implant tăng và mức thất bại implant cao hơn, trong khi bệnh nhân tiểu đường được kiểm soát tốt có thể cấy implant với tỷ lệ biến chứng tương tự bệnh nhân khỏe mạnh. Ảnh hưởng của việc một người mắc bệnh bao lâu, theo đánh giá của họ, chưa hoàn toàn rõ. Javed và Romanos đi đến kết luận cùng hình dạng vào năm 2009 từ mười tám nghiên cứu bao gồm mô hình động vật: dưới kiểm soát chuyển hóa tốt, tích hợp xương có thể đạt được; dưới kiểm soát kém, tiếp xúc xương-implant dường như giảm theo thời gian.

Đó là những kết luận ở cấp tổng quan. Các phân tích gộp đếm thất bại thực tế thì bất ngờ hơn, và đáng để đi qua chúng, vì chúng là lý do tôi không còn coi chẩn đoán tiểu đường là lý do để từ chối.

Chrcanovic, Albrektsson và Wennerberg gộp mười bốn công bố vào năm 2014. Tỷ lệ thất bại implant không khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường — tỷ số nguy cơ 1.07, với khoảng tin cậy 0.80 đến 1.44 và giá trị p 0.65. Điều khác biệt là tiêu xương viền, trung bình 0.20 mm nghiêng về bệnh nhân không tiểu đường, một khác biệt có ý nghĩa thống kê và nhỏ về lâm sàng. Các tác giả cẩn thận nói rằng các nghiên cứu bị nhiễu và thiếu các thử nghiệm lớn hơn báo cáo riêng cả hai nhóm.

Phân tích gộp năm 2016 của Moraschini trên mười bốn nghiên cứu công bố từ 2000 đến 2015, tất cả được xếp chất lượng cao theo công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của họ, đi đến cùng kết luận: số ca thất bại implant không khác nhau giữa đối tượng tiểu đường và không tiểu đường, cũng không khác giữa tiểu đường type 1 và type 2, trong khi tiêu xương viền một lần nữa nghiêng về người không tiểu đường. Phân tích gộp năm 2016 của Shi trên Journal of the American Dental Association đặt câu hỏi hẹp hơn liệu tiểu đường kiểm soát kém có thất bại nhiều hơn tiểu đường kiểm soát tốt không, gộp bảy nghiên cứu, 252 bệnh nhân và 587 implant, và cũng không thể chỉ ra khác biệt — nguy cơ tương đối gộp 0.62 với khoảng tin cậy rộng đến mức, 0.23 đến 1.71, chủ yếu cho thấy có quá ít bệnh nhân được nghiên cứu.

Tổng quan duy nhất thấy một xu hướng là phân tích sống còn năm 2016 của Annibali trên bảy nghiên cứu và 1,142 implant ở bệnh nhân tiểu đường. Sống còn tích lũy là 96% trước khi chịu lực, 93% ở một năm và 91% ở cuối thời gian theo dõi, và nguy cơ thất bại — 4% trong giai đoạn tích hợp xương và 3% trong năm đầu chịu lực — tập trung ở giai đoạn sớm rồi giữ nguyên trong sáu năm. Điều đó nhất quán với sinh học: nếu tiểu đường ảnh hưởng đến bất cứ điều gì, thì đó là giai đoạn lành thương. Một khi implant đã tích hợp ở bệnh nhân tiểu đường, đường cong sống còn trông giống mọi người khác.

Công trình biến một mối lo mơ hồ thành một phép đo đến từ nhóm của Oates ở San Antonio. Nghiên cứu năm 2009 của họ theo dõi 42 implant ở mười tình nguyện viên không tiểu đường và hai mươi bệnh nhân tiểu đường type 2 có hemoglobin glycated từ 4.7% đến 12.6%, dùng phân tích tần số cộng hưởng để theo dõi độ ổn định trong bốn tháng. Mọi implant đều cho thấy độ ổn định thấp nhất giữa hai và sáu tuần sau khi đặt — giai đoạn lõm tôi mô tả trong bài tổng quan về tích hợp xương. Bệnh nhân có HbA1c từ 8.1% trở lên có mức giảm ổn định tối đa lớn hơn so với ban đầu và mất nhiều thời gian hơn để độ ổn định trở về mức xuất phát. Sự suy giảm liên quan trực tiếp đến mức tăng đường huyết.

Nghiên cứu tiếp theo năm 2014, trên Journal of the American Dental Association, là nghiên cứu tiến cứu lớn nhất về câu hỏi này. Một trăm mười bảy bệnh nhân mất răng, mỗi người nhận hai implant hàm dưới, tổng cộng 234, chịu lực sau bốn tháng và theo dõi thêm một năm, với HbA1c ban đầu lên đến 11.1% và số đo cao đến 13.3% trong quá trình nghiên cứu. Trong 110 bệnh nhân được theo dõi trọn năm, sống còn implant là 99.0% ở bệnh nhân không tiểu đường, 98.9% ở người tiểu đường kiểm soát tốt và 100% ở người tiểu đường kiểm soát kém. Tính bảy bệnh nhân mất dấu theo dõi là thất bại cho ước tính thận trọng 93.0%, 92.6% và 95.0%, không có khác biệt có ý nghĩa. Nhưng sự chậm trễ để implant trở nên ổn định, một lần nữa, liên quan trực tiếp đến kiểm soát đường huyết kém.

Eskow và Oates sau đó lấy riêng nhóm khó nhất. Hai mươi bốn người lớn có HbA1c từ 8.0% đến 12.0% nhận hai implant trở lên; sống còn là 98.6% ở một năm và 96.6% ở hai năm, biến chứng — chủ yếu là viêm niêm mạc — xảy ra ở 29% người tham gia, và số biến chứng không tương quan với mức HbA1c. Các tác giả kết luận rằng điều trị implant có thể được áp dụng rộng hơn ở tiểu đường type 2 kiểm soát kém so với chống chỉ định cũ ngụ ý. Tôi đọc ba nghiên cứu đó cùng nhau như một phát hiện duy nhất: đường huyết cao không ngăn implant tích hợp, nó làm chậm lại, và một phác đồ cho nó nhiều thời gian hơn là câu trả lời đúng chứ không phải từ chối.

Mảnh đáng lo là mảnh thứ ba. Tổng quan hệ thống năm 2017 của Monje, Catena và Borgnakke, dùng định nghĩa ca bệnh nghiêm ngặt về viêm quanh trụ implant để giảm sai lệch, thấy nguy cơ viêm quanh trụ implant cao hơn khoảng 50% ở bệnh nhân tiểu đường so với không tiểu đường — nguy cơ tương đối 1.46 với khoảng tin cậy 1.21 đến 1.77, và tỷ số chênh 1.89 — và thấy mối liên hệ đó độc lập với hút thuốc. Tiểu đường không liên quan đến tình trạng nhẹ hơn, viêm niêm mạc. Các tác giả yêu cầu hết sức thận trọng khi diễn giải phát hiện này, và tổng quan Hội thảo Thế giới của Schwarz một năm sau xếp bằng chứng về tiểu đường là chưa kết luận, vì các nghiên cứu vẫn bị nhiễu. Cả hai tuyên bố đều đúng cùng lúc: ước tính tốt nhất hiện có nói nguy cơ cao hơn, và độ chắc chắn đằng sau ước tính đó ở mức vừa phải.

Đó cũng là phát hiện khớp nhất với điều sinh học dự đoán. Tăng đường huyết làm suy giảm chức năng bạch cầu trung tính, thay đổi luân chuyển collagen và khuếch đại phản ứng viêm với vi khuẩn; đó là các cơ chế đằng sau mối liên hệ đã được xác lập vững chắc giữa tiểu đường và viêm nha chu, và không có lý do gì mô quanh implant lại được miễn trừ. Mức tiêu xương viền lớn hơn một chút mà cả Chrcanovic lẫn Moraschini đo được có lẽ là cùng quá trình nhìn qua một đơn vị khác. Sống còn cho bạn biết implant còn đó không; tiêu xương và viêm quanh trụ implant cho bạn biết nó đang ổn đến đâu, và chính ở thước đo thứ hai tiểu đường lộ diện.

Hệ quả thực tiễn là điều trị implant cho bệnh nhân tiểu đường được đặt trọng tâm vào những năm sau phẫu thuật thay vì ngày phẫu thuật. Bài tổng quan về viêm quanh trụ implant trình bày bảo dưỡng thực sự đạt được gì, và với bệnh nhân tiểu đường, khoảng cách tái khám nằm ở đầu ngắn của phạm vi mà bài đó mô tả.

Điều đầu tiên tôi yêu cầu không phải phim chụp mà là một con số: HbA1c gần nhất, và tên bác sĩ nội khoa đang theo dõi nó. Không có ngưỡng nào trong y văn mà trên đó implant bị cấm — Oates đã cho chịu lực thành công ở bệnh nhân có số đo trên 11% — nhưng dữ liệu của Oates rõ ràng rằng số đo càng cao, tích hợp càng chậm, và tôi lên lộ trình theo đó. Một bệnh nhân có HbA1c thoải mái dưới 7% được điều trị theo cùng lịch trình như bất kỳ ai. Trên 8%, tôi kéo dài giai đoạn lành thương trước khi chịu lực, tôi dè dặt hơn về việc đặt phục hình tạm trong ngày phẫu thuật, và tôi trao đổi với bệnh nhân xem cải thiện kiểm soát trước phẫu thuật có thực tế không; đôi khi có, và nó giúp mọi thứ khác nữa. Một số đo rất cao và không được quản lý là lý do để mời bác sĩ nội khoa vào cuộc trước khi động đến miệng, không phải lý do để từ chối — trang giấy phép y khoa giải thích cuộc trao đổi đó diễn ra thế nào.

Quanh phẫu thuật, tổng quan của Naujokat lưu ý rằng kháng sinh hỗ trợ và chlorhexidine dường như cải thiện thành công implant ở bệnh nhân tiểu đường, và Javed cùng Romanos nêu cùng quan điểm về nước súc miệng sát khuẩn và vệ sinh. Đây là một trong những tình huống tôi kê kháng sinh dự phòng bất chấp xu hướng chung rời xa chúng ở bệnh nhân khỏe mạnh, vì phản ứng của cơ thể là biến số đã thay đổi. Hút thuốc chồng lên tiểu đường là tổ hợp tôi đề nghị bệnh nhân phá vỡ trước phẫu thuật chứ không phải sau, vì mỗi yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ của cùng một biến chứng.

Sau đó, kế hoạch đơn giản là kế hoạch viêm quanh trụ implant được áp dụng với kỷ luật cao hơn: một phim X-quang và độ sâu thăm dò nền lúc giao phục hình, phục hình bắt vít không để lại xi măng, khoảng cách tái khám ba đến bốn tháng thay vì sáu, và một thỏa thuận rằng HbA1c tăng lên là điều đội ngũ nha khoa muốn biết. Không có gì trong số đó là y học đặc biệt. Đó là bảo dưỡng thông thường mà mọi bệnh nhân implant nên có, được thực hiện đều đặn vì biên độ để bỏ qua nó nhỏ hơn. Đọc thêm: tiền sử bệnh của bạn thay đổi điều gì và khi nào implant thực sự không phải câu trả lời.

Điểm yếu lớn nhất là quy mô. Phân tích gộp của Shi gộp 587 implant; nghiên cứu tiến cứu của Oates, lớn nhất trong loại của nó, có 234. Các khoảng tin cậy rộng như vậy không thể loại trừ một khác biệt thực sự về thất bại giữa kiểm soát tốt và kém, và lĩnh vực này cần một đoàn hệ tiến cứu hàng nghìn người, phân tầng theo HbA1c, với sống còn, tiêu xương và viêm quanh trụ implant đều được ghi nhận theo cùng định nghĩa. Gần như mọi nghiên cứu đều ở tiểu đường type 2; type 1, thường khởi phát sớm hơn và kéo dài hơn, ít được đại diện, và nhận xét của Naujokat rằng tác động của thời gian mắc bệnh chưa rõ vẫn đúng một thập kỷ sau.

Các câu hỏi mới hơn thuộc về dược lý. Các thuốc đồng vận glucagon-like peptide-1 và ức chế sodium-glucose cotransporter-2 hiện chiếm ưu thế trong điều trị tiểu đường làm thay đổi cân nặng, chuyển hóa xương và tình trạng viêm, và tác động của chúng lên tích hợp xương chưa được nghiên cứu ở người. Và cơ chế đằng sau mối liên hệ với viêm quanh trụ implant — là bản thân tăng đường huyết, phản ứng miễn dịch bị thay đổi, hay tiền sử viêm nha chu thường đi kèm cả hai — sẽ cho chúng ta biết nên theo dõi bệnh nhân nào sát nhất. Cho đến khi điều đó được giải quyết, tôi theo dõi tất cả họ, và tôi nói với họ lý do.