Implantes dentales y diabetes: lo que muestran los estudios sobre supervivencia, cicatrización y riesgo a largo plazo

Un paciente con diabetes que pregunta si puede ponerse implantes está haciendo una pregunta que la literatura responde en tres piezas separadas, y la razón por la que internet le da respuestas contradictorias es que la mayoría de las fuentes funde las tres en una. La primera pregunta es si el implante se integrará y sobrevivirá. La segunda es si se integrará tan rápido y con tanta fiabilidad como en un paciente sin diabetes. La tercera es si, años después, será más propenso a la infección del hueso circundante llamada periimplantitis. La evidencia sobre esas tres preguntas es, respectivamente, tranquilizadora, cautelar y preocupante, y una buena consulta dice las tres.

La revisión sistemática de Naujokat de 2016 es un resumen inicial justo. Identificó 22 estudios clínicos y 20 revisiones, heterogéneos en método, y concluyó que los pacientes con diabetes mal controlada sufren una oseointegración deteriorada, un riesgo elevado de periimplantitis y un nivel mayor de fracaso del implante, mientras que los pacientes cuya diabetes está bien controlada pueden recibir implantes con una tasa de complicaciones similar a la de los pacientes sanos. La influencia del tiempo de evolución de la enfermedad, según su valoración, no estaba del todo clara. Javed y Romanos llegaron a la misma forma de conclusión en 2009 a partir de dieciocho estudios que incluían modelos animales: con buen control metabólico la oseointegración puede lograrse; con mal control, el contacto hueso-implante parece caer con el tiempo.

Esas son conclusiones a nivel de revisión. Los metaanálisis que cuentan fracasos reales son más sorprendentes, y vale la pena recorrerlos, porque son la razón por la que ya no trato un diagnóstico de diabetes como motivo para decir que no.

Chrcanovic, Albrektsson y Wennerberg reunieron catorce publicaciones en 2014. Las tasas de fracaso del implante no difirieron significativamente entre pacientes diabéticos y no diabéticos — un riesgo relativo de 1.07, con un intervalo de confianza de 0.80 a 1.44 y un valor p de 0.65. Lo que sí difirió fue la pérdida ósea marginal, en una media de 0.20 mm a favor de los pacientes no diabéticos, una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente pequeña. Los autores se cuidaron de decir que los estudios estaban confundidos y que faltaban ensayos más grandes que informaran ambos grupos por separado.

El metaanálisis de Moraschini de 2016 sobre catorce estudios publicados entre 2000 y 2015, todos calificados de alta calidad en su herramienta de riesgo de sesgo, llegó a la misma conclusión: el número de fracasos de implantes no difirió entre sujetos diabéticos y no diabéticos, ni entre diabetes tipo 1 y tipo 2, mientras que la pérdida ósea marginal favoreció de nuevo a los no diabéticos. El metaanálisis de Shi de 2016 en la revista de la Asociación Dental Americana planteó la pregunta más estrecha de si la diabetes mal controlada falla más que la bien controlada, reuniendo siete estudios, 252 pacientes y 587 implantes, y tampoco pudo mostrar una diferencia — un riesgo relativo agrupado de 0.62 con un intervalo de confianza tan amplio, de 0.23 a 1.71, que demuestra sobre todo lo pocos pacientes que se han estudiado.

La única revisión que encontró una tendencia es el análisis de supervivencia de Annibali de 2016 sobre siete estudios y 1,142 implantes en pacientes diabéticos. La supervivencia acumulada fue del 96% antes de la carga, del 93% al año y del 91% al final del seguimiento, y el riesgo de fracaso — 4% durante el periodo de oseointegración y 3% durante el primer año de carga — se concentró al principio y luego se mantuvo constante durante seis años. Eso es coherente con la biología: si la diabetes afecta a algo, afecta la fase de cicatrización. Una vez que un implante se ha integrado en un paciente diabético, la curva de supervivencia se parece a la de cualquier otro.

El trabajo que convirtió una preocupación vaga en una medición vino del grupo de Oates en San Antonio. Su estudio de 2009 siguió 42 implantes en diez voluntarios no diabéticos y veinte pacientes con diabetes tipo 2 cuya hemoglobina glucosilada iba del 4.7% al 12.6%, usando el análisis de frecuencia de resonancia para seguir la estabilidad durante cuatro meses. Todos los implantes mostraron su estabilidad mínima entre dos y seis semanas después de la colocación — la caída que describo en la revisión sobre oseointegración. Los pacientes con una HbA1c del 8.1% o superior tuvieron una caída máxima de estabilidad mayor desde el inicio y tardaron más en que la estabilidad volviera a su nivel de partida. El deterioro guardaba relación directa con el nivel de hiperglucemia.

El seguimiento de 2014, en la revista de la Asociación Dental Americana, es el estudio prospectivo más grande sobre la cuestión. Ciento diecisiete pacientes desdentados recibieron cada uno dos implantes mandibulares, 234 en total, cargados tras cuatro meses y seguidos un año más, con HbA1c basal de hasta 11.1% y lecturas de hasta 13.3% durante el estudio. Entre los 110 pacientes seguidos el año completo, la supervivencia del implante fue del 99.0% en pacientes sin diabetes, del 98.9% en los de diabetes bien controlada y del 100% en los de diabetes mal controlada. Contar a los siete pacientes perdidos en el seguimiento como fracasos dio estimaciones conservadoras del 93.0%, 92.6% y 95.0%, sin diferencia significativa. Pero los retrasos en la estabilización de los implantes estuvieron, de nuevo, relacionados directamente con el mal control glucémico.

Eskow y Oates tomaron después el grupo más difícil por separado. Veinticuatro adultos con una HbA1c entre 8.0% y 12.0% recibieron dos o más implantes; la supervivencia fue del 98.6% al año y del 96.6% a los dos años, las complicaciones — sobre todo mucositis — ocurrieron en el 29% de los participantes y el número de complicaciones no se correlacionó con el nivel de HbA1c. Los autores concluyeron que el tratamiento con implantes puede aplicarse más ampliamente en la diabetes tipo 2 mal controlada de lo que implicaba la antigua contraindicación. Leo esos tres estudios juntos como un solo hallazgo: el azúcar alto en sangre no impide que un implante se integre, lo ralentiza, y un protocolo que le da más tiempo es la respuesta correcta en lugar de un rechazo.

La pieza preocupante es la tercera. La revisión sistemática de Monje, Catena y Borgnakke de 2017, que usó una definición de caso estricta de periimplantitis para reducir el sesgo, encontró el riesgo de periimplantitis alrededor de un 50% mayor en pacientes con diabetes que sin ella — un riesgo relativo de 1.46 con un intervalo de confianza de 1.21 a 1.77, y una razón de probabilidades de 1.89 — y encontró esa asociación independiente del tabaquismo. La diabetes no se asoció con la condición más leve, la mucositis. Los autores pidieron gran cautela al interpretar el hallazgo, y la revisión del Taller Mundial de Schwarz un año después calificó la evidencia sobre diabetes como no concluyente, porque los estudios siguen confundidos. Ambas afirmaciones son ciertas a la vez: la mejor estimación disponible dice que el riesgo es mayor, y la certeza detrás de esa estimación es moderada.

Ese es también el hallazgo que mejor encaja con lo que predice la biología. La hiperglucemia deteriora la función de los neutrófilos, altera el recambio del colágeno y amplifica la respuesta inflamatoria a las bacterias; esos son los mecanismos detrás del vínculo bien establecido entre diabetes y periodontitis, y no hay razón para que el tejido alrededor de un implante quede exento. La pérdida ósea marginal ligeramente mayor que midieron tanto Chrcanovic como Moraschini es probablemente el mismo proceso visto en una unidad distinta. La supervivencia le dice si el implante sigue ahí; la pérdida ósea y la periimplantitis le dicen qué tan bien está, y es en la segunda medida donde la diabetes se muestra.

La consecuencia práctica es que el tratamiento con implantes de un paciente diabético se inclina hacia los años posteriores a la cirugía más que hacia el día de la misma. La revisión sobre periimplantitis expone qué logra realmente el mantenimiento, y para un paciente con diabetes el intervalo de revisión se sitúa en el extremo corto del rango que describe.

Lo primero que pido no es una tomografía sino una cifra: la HbA1c más reciente, y el nombre del médico que la sigue. No hay en la literatura un umbral por encima del cual los implantes estén prohibidos — Oates cargó implantes con éxito en pacientes con lecturas superiores al 11% —, pero los datos de Oates son inequívocos en que cuanto más alta la lectura, más lenta la integración, y planifico el cronograma en consecuencia. Un paciente con una HbA1c cómodamente por debajo del 7% se trata con el mismo calendario que cualquier otro. Por encima del 8%, alargo el periodo de cicatrización antes de la carga, soy más conservador al colocar un provisional el día de la cirugía y hablo con el paciente sobre si mejorar el control antes de la cirugía es realista; a veces lo es, y ayuda a todo lo demás. Una lectura muy alta y sin manejo es motivo para involucrar al médico antes que a la boca, no motivo de rechazo — la página sobre autorización médica explica cómo funciona esa conversación.

En el perioperatorio, la revisión de Naujokat señala que los antibióticos de apoyo y la clorhexidina parecen mejorar el éxito del implante en pacientes diabéticos, y Javed y Romanos hacen la misma observación sobre los enjuagues antisépticos y la higiene. Esta es una de las situaciones en las que sí prescribo antibióticos profilácticos pese a la tendencia general a evitarlos en pacientes sanos, porque la respuesta del huésped es la variable que ha cambiado. Fumar además de tener diabetes es una combinación que pido a los pacientes romper antes de la cirugía y no después, ya que cada una por separado eleva el riesgo de la misma complicación.

Después, el plan es simplemente el plan de periimplantitis aplicado con más disciplina: una radiografía y profundidades de sondaje de base en la entrega, restauraciones atornilladas que no dejan cemento, un intervalo de revisión de tres a cuatro meses en lugar de seis y un acuerdo de que una HbA1c en ascenso es algo que el equipo dental quiere saber. Nada de eso es medicina excepcional. Es el mantenimiento ordinario que todo paciente con implantes debería tener, hecho de forma constante porque el margen para saltárselo es menor. Lectura relacionada: qué cambia su historial médico y cuándo los implantes realmente no son la respuesta.

La mayor debilidad es el tamaño. El metaanálisis de Shi reunió 587 implantes; el estudio prospectivo de Oates, el mayor de su tipo, tuvo 234. Intervalos de confianza tan amplios no pueden descartar una diferencia real de fracaso entre el buen y el mal control, y el campo necesita una cohorte prospectiva de miles, estratificada por HbA1c, con supervivencia, pérdida ósea y periimplantitis registradas con las mismas definiciones. Casi todos los estudios han sido en diabetes tipo 2; la tipo 1, que suele empezar antes y durar más, está poco representada, y la observación de Naujokat de que el efecto de la duración de la enfermedad no está claro sigue siendo cierta una década después.

Las preguntas más nuevas son farmacológicas. Los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 que ahora dominan el tratamiento de la diabetes cambian el peso corporal, el metabolismo óseo y la inflamación, y su efecto sobre la oseointegración no se ha estudiado en humanos. Y el mecanismo detrás de la asociación con la periimplantitis — si es la propia hiperglucemia, la respuesta inmunitaria alterada o el antecedente de periodontitis que tan a menudo acompaña a ambas — nos diría a qué pacientes vigilar más de cerca. Hasta que se resuelva, los vigilo a todos, y les digo por qué.