Dental Implant at Diabetes: Ang Ipinapakita ng mga Pag-aaral Tungkol sa Survival, Paggaling at Pangmatagalang Panganib

Ang pasyenteng may diabetes na nagtatanong kung maaari siyang magpalagay ng implant ay nagtatanong ng tanong na sinasagot ng literatura sa tatlong magkakahiwalay na bahagi, at ang dahilan kung bakit nagbibigay sa kanila ng magkakasalungat na sagot ang internet ay pinagsasama ng karamihan ng mga source ang tatlo sa iisa. Ang unang tanong ay kung mag-i-integrate at mabubuhay ang implant. Ang pangalawa ay kung mag-i-integrate ito nang kasingbilis at kasing-maaasahan ng sa pasyenteng walang diabetes. Ang pangatlo ay kung, makalipas ang mga taon, mas madali itong tamaan ng impeksyon ng nakapalibot na butong tinatawag na peri-implantitis. Ang ebidensya sa tatlong tanong na iyon ay, ayon sa pagkakasunod, nakakapanatag, nagbabala, at nakakabahala, at sinasabi ng mahusay na konsultasyon ang lahat ng tatlo.

Ang 2016 systematic review ni Naujokat ay patas na panimulang buod. Tinukoy nito ang 22 clinical na pag-aaral at 20 review, magkakaiba sa paraan, at nagtapos na ang mga pasyenteng may mahinang kontrol na diabetes ay dumaranas ng nahahadlangang osseointegration, mas mataas na panganib ng peri-implantitis at mas mataas na antas ng failure ng implant, habang ang mga pasyenteng mahusay ang kontrol sa diabetes ay maaaring magpalagay ng implant na may complication rate na katulad ng malulusog na pasyente. Ang impluwensya ng kung gaano katagal na may sakit ang isang tao ay, sa kanilang pagtatasa, hindi ganap na malinaw. Umabot sina Javed at Romanos sa parehong hugis ng konklusyon noong 2009 mula sa labingwalong pag-aaral kasama ang mga modelo sa hayop: sa ilalim ng mahusay na metabolic control, makakamit ang osseointegration; sa ilalim ng mahinang kontrol, tila bumababa sa paglipas ng panahon ang kontak ng buto at implant.

Mga konklusyon iyon sa antas ng review. Mas nakakagulat ang mga meta-analysis na bumibilang ng aktwal na failure, at sulit na daanan ang mga ito, dahil sila ang dahilan kung bakit hindi ko na itinuturing ang diagnosis ng diabetes bilang dahilan para tumanggi.

Pinagsama nina Chrcanovic, Albrektsson at Wennerberg ang labing-apat na publikasyon noong 2014. Hindi makabuluhang nagkaiba ang failure rate ng implant sa pagitan ng mga pasyenteng may at walang diabetes — risk ratio na 1.07, na may confidence interval na 0.80 hanggang 1.44 at p-value na 0.65. Ang nagkaiba ay ang marginal bone loss, sa mean na 0.20 mm pabor sa mga pasyenteng walang diabetes, isang pagkakaibang statistically significant at clinically maliit. Maingat na sinabi ng mga may-akda na confounded ang mga pag-aaral at kulang ang mas malalaking trial na nag-uulat ng dalawang grupo nang hiwalay.

Ang 2016 meta-analysis ni Moraschini ng labing-apat na pag-aaral na inilathala sa pagitan ng 2000 at 2015, lahat minarkahang mataas ang kalidad sa kanilang risk-of-bias tool, ay umabot sa parehong konklusyon: hindi nagkaiba ang bilang ng failure ng implant sa pagitan ng mga may at walang diabetes, ni sa pagitan ng type 1 at type 2 diabetes, habang muling pumabor sa mga walang diabetes ang marginal bone loss. Ang 2016 meta-analysis ni Shi sa Journal of the American Dental Association ay nagtanong ng mas makitid na tanong kung mas madalas nabibigo ang mahinang kontrol na diabetes kaysa sa mahusay na kontrol, na pinagsama ang pitong pag-aaral, 252 pasyente at 587 implant, at hindi rin nakapagpakita ng pagkakaiba — pinagsamang relative risk na 0.62 na may confidence interval na napakalawak, 0.23 hanggang 1.71, na pangunahing nagpapakita kung gaano kakaunti ang mga pasyenteng napag-aralan.

Ang nag-iisang review na nakakita ng trend ay ang 2016 survival analysis ni Annibali ng pitong pag-aaral at 1,142 implant sa mga pasyenteng may diabetes. Ang cumulative survival ay 96% bago ang loading, 93% sa isang taon at 91% sa dulo ng follow-up, at ang hazard ng failure — 4% sa panahon ng osseointegration at 3% sa unang taon ng loading — ay nakakonsentra sa maaga at pagkatapos ay nanatiling pare-pareho sa loob ng anim na taon. Tugma iyon sa biology: kung may inaapektuhan man ang diabetes, ang yugto ng paggaling iyon. Kapag nag-integrate na ang implant sa pasyenteng may diabetes, kamukha ng sa lahat ang survival curve.

Ang trabahong ginawang sukat ang malabong pag-aalala ay mula sa grupo ni Oates sa San Antonio. Sinundan ng kanilang 2009 pag-aaral ang 42 implant sa sampung boluntaryong walang diabetes at dalawampung pasyenteng may type 2 diabetes na ang glycated hemoglobin ay mula 4.7% hanggang 12.6%, gamit ang resonance frequency analysis para subaybayan ang stability sa loob ng apat na buwan. Ipinakita ng bawat implant ang pinakamababang stability nito sa pagitan ng dalawa at anim na linggo matapos ilagay — ang pagbabang inilalarawan ko sa review ng osseointegration. Ang mga pasyenteng may HbA1c na 8.1% o mas mataas ay may mas malaking maximum na pagbaba ng stability mula sa baseline at mas natagalan bago bumalik ang stability sa panimulang antas nito. Ang kapansanan ay direktang kaugnay ng antas ng hyperglycemia.

Ang 2014 follow-up, sa Journal of the American Dental Association, ang pinakamalaking prospective na pag-aaral tungkol sa tanong. Isandaan at labimpitong walang-ngiping pasyente ang bawat isa tumanggap ng dalawang implant sa ibabang panga, 234 sa kabuuan, na na-load pagkatapos ng apat na buwan at sinundan sa loob ng karagdagang isang taon, na may baseline na HbA1c hanggang 11.1% at mga reading na kasingtaas ng 13.3% sa panahon ng pag-aaral. Sa 110 pasyenteng sinundan sa buong taon, ang survival ng implant ay 99.0% sa mga pasyenteng walang diabetes, 98.9% sa mga may mahusay na kontrol na diabetes at 100% sa mga may mahinang kontrol na diabetes. Ang pagbilang sa pitong pasyenteng nawala sa follow-up bilang failure ay nagbigay ng konserbatibong tantiya na 93.0%, 92.6% at 95.0%, na walang makabuluhang pagkakaiba. Pero ang mga pagkaantala sa pagiging matatag ng mga implant ay, muli, direktang kaugnay ng mahinang glycemic control.

Pagkatapos ay kinuha nina Eskow at Oates ang pinakamahirap na grupo nang mag-isa. Dalawampu't apat na adult na may HbA1c sa pagitan ng 8.0% at 12.0% ang tumanggap ng dalawa o higit pang implant; ang survival ay 98.6% sa isang taon at 96.6% sa dalawang taon, ang mga komplikasyon — karamihan mucositis — ay naganap sa 29% ng mga kalahok, at hindi nag-correlate ang bilang ng mga komplikasyon sa antas ng HbA1c. Nagtapos ang mga may-akda na maaaring ilapat nang mas malawak ang implant therapy sa type 2 diabetes na mahina ang kontrol kaysa sa ipinahiwatig ng lumang kontraindikasyon. Binabasa ko ang tatlong pag-aaral na iyon bilang iisang natuklasan: hindi pinipigilan ng mataas na asukal sa dugo ang pag-integrate ng implant, binabagalan nito, at ang protocol na nagbibigay dito ng mas maraming oras ang tamang tugon sa halip na pagtanggi.

Ang nakakabahalang bahagi ay ang pangatlo. Ang 2017 systematic review nina Monje, Catena at Borgnakke, na gumamit ng mahigpit na case definition ng peri-implantitis para bawasan ang bias, ay nakakita ng panganib ng peri-implantitis na humigit-kumulang 50% mas mataas sa mga pasyenteng may diabetes kaysa sa wala — relative risk na 1.46 na may confidence interval na 1.21 hanggang 1.77, at odds ratio na 1.89 — at natuklasang independiyente sa paninigarilyo ang kaugnayang iyon. Hindi nauugnay ang diabetes sa mas banayad na kondisyon, ang mucositis. Humiling ang mga may-akda ng malaking pag-iingat sa pagbibigay-kahulugan sa natuklasan, at minarkahan ng World Workshop review ni Schwarz makalipas ang isang taon ang ebidensya tungkol sa diabetes bilang hindi tiyak, dahil nananatiling confounded ang mga pag-aaral. Parehong totoo ang dalawang pahayag nang sabay: sinasabi ng pinakamagandang magagamit na tantiya na mas mataas ang panganib, at katamtaman ang katiyakan sa likod ng tantiyang iyon.

Iyon din ang natuklasang pinakatugma sa hinuhulaan ng biology. Sinisira ng hyperglycemia ang paggana ng neutrophil, binabago ang turnover ng collagen at pinalalakas ang tugon ng pamamaga sa bacteria; iyon ang mga mekanismo sa likod ng matibay na kaugnayan ng diabetes at periodontitis, at walang dahilan para maging exempted ang tissue sa paligid ng implant. Ang bahagyang mas malaking marginal bone loss na sinukat nina Chrcanovic at Moraschini ay malamang na parehong proseso na nakikita sa ibang yunit. Sinasabi sa iyo ng survival kung nandoon pa ang implant; sinasabi sa iyo ng pagkawala ng buto at peri-implantitis kung gaano ito kahusay, at sa ikalawang sukatan lumilitaw ang diabetes.

Ang praktikal na resulta ay ang paggamot ng implant ng pasyenteng may diabetes ay nakatuon sa mga taon pagkatapos ng surgery sa halip na sa araw nito. Inilalatag ng review ng peri-implantitis kung ano ang talagang nakakamit ng maintenance, at para sa pasyenteng may diabetes, nasa maikling dulo ng saklaw na inilalarawan nito ang recall interval.

Ang unang hinihingi ko ay hindi scan kundi numero: ang pinakabagong HbA1c, at ang pangalan ng doktor na sumusubaybay dito. Walang threshold sa literatura na sa itaas nito ay bawal ang implant — matagumpay na nag-load si Oates ng mga implant sa mga pasyenteng may reading na lampas 11% — pero malinaw ang datos ni Oates na kapag mas mataas ang reading, mas mabagal ang integration, at pinaplano ko ang timeline nang naaayon. Ang pasyenteng may HbA1c na komportableng mababa sa 7% ay ginagamot sa parehong iskedyul ng sinuman. Lampas 8%, pinahahaba ko ang panahon ng paggaling bago ang loading, mas konserbatibo ako sa paglalagay ng provisional sa araw ng surgery, at nakikipag-usap ako sa pasyente kung makatotohanan ang pagpapabuti ng kontrol bago ang surgery; minsan oo, at nakakatulong ito sa lahat ng iba pa. Ang reading na napakataas at hindi pinapamahalaan ay dahilan para isali ang doktor bago ang bibig, hindi dahilan para tumanggi — ipinapaliwanag ng pahina ng medical clearance kung paano gumagana ang usapang iyon.

Sa paligid ng operasyon, sinasabi ng review ni Naujokat na tila pinapabuti ng supportive na antibiotic at chlorhexidine ang success ng implant sa mga pasyenteng may diabetes, at pareho ang punto nina Javed at Romanos tungkol sa antiseptic rinse at hygiene. Isa ito sa mga sitwasyong nagrereseta ako ng prophylactic na antibiotic sa kabila ng pangkalahatang trend na lumalayo sa mga ito sa malulusog na pasyente, dahil ang tugon ng katawan ang variable na nagbago. Ang paninigarilyo kasabay ng diabetes ay kombinasyong hinihiling kong putulin ng mga pasyente bago ang surgery sa halip na pagkatapos, dahil bawat isa ay nagpapataas nang hiwalay ng panganib ng parehong komplikasyon.

Pagkatapos, ang plano ay simpleng plano ng peri-implantitis na inilalapat nang may mas malaking disiplina: baseline na X-ray at probing depth sa paghahatid, screw-retained na restoration na walang iniiwang cement, recall interval na tatlo hanggang apat na buwan sa halip na anim, at kasunduang ang tumataas na HbA1c ay bagay na gustong malaman ng dental team. Wala sa mga iyon ang pambihirang medisina. Ito ang ordinaryong maintenance na dapat mayroon ang bawat pasyente ng implant, ginagawa nang pare-pareho dahil mas maliit ang margin para laktawan ito. Kaugnay na babasahin: ano ang binabago ng medical history mo at kailan talagang hindi sagot ang mga implant.

Ang pinakamalaking kahinaan ay ang laki. Pinagsama ng meta-analysis ni Shi ang 587 implant; ang prospective na pag-aaral ni Oates, ang pinakamalaki sa uri nito, ay may 234. Hindi kayang isantabi ng mga confidence interval na ganoon kalawak ang tunay na pagkakaiba sa failure sa pagitan ng mahusay at mahinang kontrol, at kailangan ng larangan ng prospective na cohort sa libu-libo, na pinaghiwa-hiwalay ayon sa HbA1c, na ang survival, pagkawala ng buto at peri-implantitis ay lahat naitala sa parehong depinisyon. Halos bawat pag-aaral ay sa type 2 diabetes; ang type 1, na karaniwang nagsisimula nang mas bata at mas matagal, ay kulang sa representasyon, at ang obserbasyon ni Naujokat na hindi malinaw ang epekto ng tagal ng sakit ay totoo pa rin makalipas ang isang dekada.

Pharmacological ang mas bagong mga tanong. Ang glucagon-like peptide-1 agonist at sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor na nangingibabaw na ngayon sa paggamot ng diabetes ay nagbabago sa timbang ng katawan, metabolismo ng buto at pamamaga, at hindi pa napag-aaralan sa tao ang epekto ng mga ito sa osseointegration. At ang mekanismo sa likod ng kaugnayan sa peri-implantitis — kung ito ay ang hyperglycemia mismo, ang nabagong tugon ng immune system, o ang kasaysayan ng periodontitis na madalas kasabay ng dalawa — ay magsasabi sa atin kung aling mga pasyente ang pinakamalapit na babantayan. Hangga't hindi ito naaayos, binabantayan ko silang lahat, at sinasabi ko sa kanila kung bakit.