혈액 희석제 복용 중 임플란트, 저희가 드리지 않는 한 가지 안내

항응고제를 드시는 환자분은 대개 익숙한 말을 들을 각오를 하고 오십니다. ‘수술 3일 전에 끊으세요.’ 하지만 현재의 진료 지침이 뒷받침하는 말은 그것이 아닙니다. 미국치과의사협회(ADA)의 입장은 이렇습니다. 대부분의 환자는 치과 치료 전에 항응고 요법이나 항혈소판 요법을 바꿀 필요가 없습니다. 그리고 와파린(warfarin) 같은 기존 항응고제나 항혈소판제를 쓰는 투약은 치과 시술 전에 바꾸어서는 안 됩니다.

이 판단은 출혈이 중요하지 않다는 주장이 아닙니다. 두 가지 해로움을 견주어 본 결과입니다. ADA의 표현을 그대로 빌리면, 이런 투약을 중단하거나 줄였을 때의 위험, 즉 혈전색전증, 뇌졸중, 심근경색의 위험은 출혈이 길어지는 결과보다 훨씬 큽니다. 길어진 출혈은 국소 처치로 조절할 수 있습니다. 구강 수술 뒤의 출혈은 눈에 보이고, 놀랍고, 진료 의자에서 관리할 수 있습니다. 뇌졸중은 그 셋 중 어느 것에도 해당하지 않습니다.

이 글에서 무엇보다 중요한 문장이 하나 있습니다. 항응고제를 바꾸는 일은 결코 저희 혼자 정할 일이 아니며, 환자분 혼자 정할 일도 아닙니다. ADA 지침에 따르면, 치과 수술 전에 투약을 바꾸자는 제안은 어떤 것이든 주치의와 상의하고 주치의의 조언에 따라 이루어져야 합니다. 저희가 그런 제안을 드리게 된다면, 주치의와 먼저 이야기를 나눈 뒤에 말씀드립니다. 그 대화를 건너뛰고 드리는 일은 없습니다.

와파린의 경우 기준이 되는 수치는 INR(국제 정상화 비율)입니다. INR은 피가 굳는 시간이 얼마나 늘어났는지를 나타냅니다. ADA가 인용하는 근거는 이렇습니다. INR이 치료 범위, 즉 3.0 이하인 환자는 평소의 와파린 복용을 그대로 이어 갈 수 있습니다. 중간 정도의 침습적 구강 수술은 INR 3.5에서도 안전하며, 일부 전문가는 그 상한을 4.0으로 봅니다.

그래서 저희가 요청하는 것은 최근의 INR 수치입니다. 요청은 그것이 전부입니다. 약을 쉬라는 것도, 대체 투약(브리징) 계획도 아닌, 숫자 하나입니다. 얼마나 최근 수치여야 하는지는 환자분의 INR이 얼마나 안정적으로 유지되는지에 달려 있습니다. 이 부분은 저희보다 주치의가 더 잘 압니다. 어떤 환자분께는 최근 며칠 사이의 수치가 맞고, 어떤 환자분께는 안정적인 최근 기록으로 충분합니다. 가지고 계신 자료를 가져오시면, 나머지는 저희가 처방 의사에게 요청하겠습니다.

수술하는 날을 즉흥적으로 꾸리지 않고 미리 계획하는 데에는 여러 이유가 있는데, 이것도 그중 하나입니다. 예약 시간, 한 번에 발치할 치아의 개수, 치료를 단계로 나눌지 여부, 수술 부위를 어떻게 닫을지. 이 결정들은 환자분의 INR 기록을 알 때 달리 내려집니다. 그리고 모두 수술하는 날 진료 의자에서보다 일주일 전에 서류 위에서 정할 때 제대로 맞추기가 훨씬 쉽습니다.

직접 경구 항응고제(DOAC), 즉 아픽사반(apixaban), 리바록사반(rivaroxaban), 다비가트란(dabigatran), 에독사반(edoxaban)은 확인할 INR이 없습니다. 짚어 볼 숫자를 기대하신 환자분은 이 점을 불안해하십니다. ADA 지침은 이 약들을 명시적으로 다룹니다. 치과 치료를 받는 대부분의 환자에서, 출혈을 조절하는 통상적인 국소 처치를 함께 한다면 항응고제 투약을 바꿀 필요가 없습니다. 이 약들의 작용이 더 짧고 더 예측 가능하다는 점도 그 이유 중 하나입니다.

항혈소판제는 따로 한 단락을 들여 설명할 만합니다. 약을 끊으라는 말을 들을 가능성이 가장 큰 환자분이, 약을 끊었을 때 위험이 가장 큰 분이기 때문입니다. 아스피린(aspirin), 클로피도그렐(clopidogrel), 티카그렐러(ticagrelor), 그리고 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 너무 이르게 중단해서는 안 됩니다. 스텐트 시술 뒤라면 더욱 그렇습니다. 작은 구강 수술을 앞두고 이중 요법을 중단하는 것은 지침이 분명히 권하지 않는 일입니다. 단일 또는 이중 항혈소판 요법을 받는 환자의 침습적 치과 시술을 살핀 연구들에서는 임상적으로 의미 있는 출혈 합병증 증가가 나타나지 않았습니다. 출혈이 있었던 경우에도 국소 처치로 해결되었습니다.

이 약들 가운데 두 가지 이상을 드시거나, 항응고제와 항혈소판제를 함께 드신다고 해서 안 된다는 답을 예상하실 이유는 없습니다. 다만 그런 경우에는 무엇이든 계획하기 전에 저희가 먼저 담당 심장내과 전문의에게 연락합니다. 그래야 환자분께 돌아가는 계획에 단서가 덧붙는 대신, 처음부터 심장내과 전문의의 의견이 담겨 있습니다.

쓰는 방법은 특별할 것 없는 평범한 것들입니다. 기계적 압박, 흡수성 젤라틴 스펀지나 산화 셀룰로오스 같은 국소 지혈제, 봉합, 그리고 트라넥삼산(tranexamic acid) 같은 항섬유소용해제입니다. 지침이 ‘길어진 출혈은 국소적으로 조절할 수 있다’고 할 때 뜻하는 것이 바로 이런 처치입니다. 항응고제를 드시는 환자분이라면 이 처치들을 미리 준비해 둡니다. 예상하지 못한 순간에 급히 꺼내 드는 것이 아닙니다.

임플란트 수술은 환자분들이 흔히 견주어 생각하시는 발치보다 조직에 부담이 덜한 경우가 많습니다. 준비된 식립 부위는 그 안에 자리 잡은 픽스처(임플란트 기둥) 둘레로 닫히기 때문입니다. 그렇다고 피 한 방울 나지 않는 오후를 약속드리는 것은 아닙니다. 저희는 출혈을 관리해야 한다는 전제로 계획합니다. 수술 후 주의 사항도 그에 맞게 조정해 드립니다. 수술 후 안내에는 어떤 상태가 정상인지, 언제 기다리지 말고 저희에게 전화하셔야 하는지가 나와 있습니다.

가져오실 것은 이렇습니다. 드시는 모든 항응고제와 항혈소판제의 용량과 복용 횟수, 처방 의사의 이름, 그리고 와파린을 드신다면 최근 INR 수치입니다. 나머지 복용 약 목록도 중요합니다. 그 이유는 병력 전체를 함께 살펴보는 글에 설명되어 있습니다. 주치의의 의견이 필요할 때는 짐작하시도록 두지 않고, 의학적 소견(클리어런스)이 실제로 어떻게 진행되는지 설명해 드립니다.