抗生素与种植手术：试验告诉我们谁需要它

种植手术时用不用抗生素，是这个领域少数几个让我改变过两次想法的问题之一，而我认为这正是对证据的正确反应。支持的理由很简单：种植体是放进满是细菌的口腔伤口中的大块异物，生物材料周围的感染很难治疗，而感染的种植体几乎总是得取出。反对的理由同样简单：抗生素的副作用从胃部不适到危及生命的过敏，每一个疗程都在筛选耐药细菌，而大多数种植手术时间短、清洁，且在健康人身上进行。Esposito、Grusovin和Worthington 2013年的Cochrane综述在统计任何数据之前，就在背景部分把两边的理由都摆了出来，至今仍是对为什么理性的外科医生会有分歧的最公允概括。

Cochrane综述统计的是六项随机试验、1,162位参与者，其中大多数比较术前一小时单次2 g阿莫西林与安慰剂。没有接受抗生素的患者丢失种植体的可能性显著更高：有利于抗生素的风险比0.33，置信区间0.16到0.67，试验间无异质性。以不用抗生素时6%的失败率为基础，为防止一位患者丢失种植体所需治疗人数为25。修复体失败显示出边缘性获益；术后感染和不良事件没有显著差异，六项试验总共只记录了两起轻微不良事件。作者的结论是，术前一小时单次2 g或3 g阿莫西林显著降低种植体失败，建议使用可能是合理的——同时指出没有试验比较过不同抗生素或剂量，术后疗程的价值仍属未知。

那篇综述让一代外科医生，包括我，把术前单次剂量当成了常规。此后的十年以一种有启发性而非矛盾的方式让图景复杂了起来，而这归结为Cochrane结论中的一句话：在普通条件下植入的种植体。

Lund 2015年的复合系统综述把Cochrane式方法与对综述本身的评估结合起来，发现七篇更早的系统综述中有五篇存在高偏倚风险，以及四项足够严谨可以合并的原始试验。合并结果再次有利于抗生素，风险比0.39，所需治疗人数50——种植体丢失的绝对减少2%。但四项试验没有一项单独显示显著获益，而亚组分析得出了合并数字所掩盖的结论：健康患者的简单种植手术似乎不能从预防性用药中获益。合并数据中的获益是由更复杂的病例撑起来的。

Romandini 2019年对九项试验、1,693位参与者的网状荟萃分析从处方者的角度处理同一批数据，问的是哪种方案最可能是最佳。答案是术前一小时单次3 g阿莫西林，成为最佳方案的概率为32.5%，而使用最广泛的方案——单次2 g——的概率只有0.2%。作者判断预防性用药总体上对早期失败有保护作用，认为证据不足以有把握地推荐某个具体剂量，并得出结论：现有文献不支持术后疗程。最后这一点，是我想为每一位在常规种植后被开了一周抗生素回家的患者划重点的：试验不支持这样做。

然后，这个领域一直缺的那项试验来了。Momand及同事在 2022年将瑞典七家诊所的474位患者随机分配到种植手术前服用2 g阿莫西林或外观相同的安慰剂，双盲，患者为健康或相对健康。抗生素组六位患者种植体失败，2.5%；安慰剂组七位，3.0%。术后感染分别为两位和五位，0.8%和2.1%。没有患者报告不良事件。两个差异都不显著，作者的结论是，鉴于抗生素耐药性的增长，预防性用药获益可能很小，大多数情况下应避免。他们 2024年的系统综述只纳入总体健康患者的试验，汇总了七项试验、1,859位患者、3,014颗种植体，发现早期失败没有显著差异——风险比0.66，置信区间0.30到1.47——绝对风险差0.7%，所需治疗人数143。他们的结论：结果不支持种植手术的常规预防性用药。

两个数字对各自描述的人群都是正确的，把它们放在一起读就是全部的教训。2013年Cochrane的合并包含了机械加工表面、手术更长、患者筛选更少的时代的试验，安慰剂组基线失败率为6%。2024年的合并只包含常规手术中用现代种植体治疗的健康患者，基线失败率约 3%，抗生素能改善的空间相应很小。随着手术更清洁、种植体更好、患者更健康，预防性用药的绝对获益不断缩小，直到在大多数种植患者所属的人群中，小到在474人的试验里无法检出。

Ahmad和Saad 2012年更早的叙述性综述不靠试验也说明了同一点。在对照研究的11,406颗种植体中，不用抗生素的成功率为92%，仅术前单剂96%，仅术后疗程97%，两者兼用96%——作者把这些差异解读为，在考虑混杂因素后，低风险和中风险患者没有获益。无论接受这种解读还是Cochrane的解读，十二年来证据的方向是一致的：常规、健康、单颗种植的病例不需要抗生素，而确实存在的获益集中在不常规的病例上。

这就留下了哪些病例不常规的问题，而在这里试验不如判断有用，因为它们恰恰排除了预防性用药最有可能有效的患者。Lang 2012年对新鲜拔牙窝即刻种植的综述发现，在考察的五个因素中，术后抗生素疗程是唯一显著影响存活率的——这是文献仍然倾向于疗程而不是单剂的唯一情境，尽管是观察性证据。Naujokat的糖尿病综述指出，支持性抗生素似乎能改善糖尿病患者的结果。大范围植骨、上颌窦提升、多颗种植体的长时间手术，以及免疫功能低下的患者，是Cochrane背景部分列为手术预防性用药经典指征的情况，此后没有任何研究把它们移除。

对于在短手术中往愈合骨中植入一两颗种植体的健康患者，我不再默认开抗生素，并且解释原因：在这个确切人群中最有力的试验证据显示没有可测量的获益，发生反应的风险虽小但真实，而每一个不必要的疗程都在为耐药性添砖加瓦，代价由下一位感染患者承担。这与我十年前的做法不同，而这是证据迫使我做出的改变。如果这一组中的患者强烈希望术前用一次剂量，Cochrane数据给了它站得住脚的依据，我不会拒绝；我不会做的是让任何人在常规种植后带着一周的药片回家，因为没有试验支持这样做。

对这一组之外的病例我会开处方，并按试验考察过的模式开：术前一小时单次剂量，不过敏则用阿莫西林，2 g或3 g。这些病例是：拔牙窝即刻种植，尤其是那颗牙曾经感染的；上颌窦提升和大范围植骨，因为放入了大量外来材料；多颗种植体、手术时间长的全口手术；糖尿病控制不佳或有其他削弱免疫反应的疾病的患者；以及既往有种植体感染史的患者。术后疗程只保留给适用Lang数据的拔牙窝病例和在活动性感染部位的手术，并且保持短程。

有一类情况与以上所有内容都不同，却常被混淆。有些患者在任何牙科操作前都需要抗生素，原因与种植体无关：为了保护心脏瓣膜或人工关节。美国心脏协会 2021年的声明对建议预防心内膜炎的特定心脏疾病维持了 2007年的建议不变；美国牙科协会的指南列出了这些类别，并表明其立场：对人工关节患者一般不建议预防性用药。美国骨科医师学会 2025年的指南摘要是当前的骨科参考。这个决定是与管理瓣膜或关节的内科医生共同做出的，并在治疗前记录于抗生素预用药确认书；医疗许可页面解释了如何协调。

如果您因种植手术被开了抗生素，三个问题就能告诉您这张处方是否有证据依据。是术前单次剂量，还是术后疗程？试验支持前者，而在普通病例中不支持后者。我的病例有什么让它成为必要？好的回答会指出具体的东西——拔牙窝、植骨、某种疾病——而不是习惯。如果我对青霉素过敏，有替代方案吗？有，而且试验没有比较过这些替代药，所以选择取决于外科医生的判断和您的病史。同样的三个问题也适用于抗凝药和骨质药物的讨论，它们各有自己的页面。

这一切并没有让抗生素变得不重要。它让抗生素变得有针对性，而这正是一种有副作用和社会成本的药物应有的样子。发生感染的种植体是一个严重的问题，在证据表明一次剂量能降低这种风险的地方，就给这一剂。在证据表明它不能的地方，就让患者免受其扰。这就是原则的全部，也是本研究系列其他每一页背后的同一原则。