Antibióticos y cirugía de implantes dentales: lo que dicen los ensayos sobre quién los necesita

Los antibióticos en la cirugía de implantes son una de las pocas cuestiones de este campo sobre las que he cambiado de opinión dos veces, y creo que esa es la respuesta correcta a la evidencia. El argumento a favor es simple: un implante es un cuerpo extraño grande colocado en una herida en una boca llena de bacterias, las infecciones alrededor de biomateriales son difíciles de tratar y un implante infectado casi siempre tiene que retirarse. El argumento en contra es igual de simple: los antibióticos tienen efectos secundarios que van desde el malestar estomacal hasta la alergia potencialmente mortal, cada curso selecciona bacterias resistentes y la mayor parte de la cirugía de implantes es corta, limpia y se realiza en personas sanas. La revisión Cochrane de 2013 de Esposito, Grusovin y Worthington expuso ambos argumentos en su sección de antecedentes antes de contar nada, y sigue siendo el resumen más justo de por qué cirujanos razonables discrepan.

Lo que la revisión Cochrane contó fueron seis ensayos aleatorizados con 1,162 participantes, la mayoría comparando una sola dosis de 2 g de amoxicilina una hora antes de la cirugía contra placebo. Los pacientes que no recibieron antibiótico tuvieron significativamente más probabilidades de perder un implante: un riesgo relativo de 0.33 a favor de los antibióticos, con un intervalo de confianza de 0.16 a 0.67 y sin heterogeneidad entre ensayos. Sobre la base de una tasa de fracaso del 6% sin antibióticos, el número necesario a tratar para evitar que un paciente perdiera un implante fue de 25. El fracaso de la prótesis mostró un beneficio límite; la infección posoperatoria y los eventos adversos no mostraron diferencia significativa, y solo se registraron dos eventos adversos menores en los seis ensayos. Los autores concluyeron que una sola dosis de 2 g o 3 g de amoxicilina una hora antes de la cirugía reduce significativamente el fracaso del implante y que podría ser sensato sugerirla — señalando a la vez que ningún ensayo había comparado distintos antibióticos o dosis y que el valor de los cursos posoperatorios seguía sin conocerse.

Esa revisión llevó a una generación de cirujanos, yo incluido, a adoptar como rutina una sola dosis preoperatoria. La década transcurrida ha complicado el cuadro de una forma instructiva más que contradictoria, y se reduce a una palabra de la conclusión Cochrane: implantes colocados en condiciones ordinarias.

La revisión sistemática compleja de Lund de 2015, que combinó métodos de tipo Cochrane con una evaluación de las propias revisiones, encontró siete revisiones sistemáticas anteriores de las que cinco tenían alto riesgo de sesgo, y cuatro ensayos primarios lo bastante sólidos para agrupar. El resultado agrupado volvió a favorecer a los antibióticos, con un riesgo relativo de 0.39 y un número necesario a tratar de 50 — una reducción absoluta del 2% en la pérdida de implantes. Pero ninguno de los cuatro ensayos mostró un beneficio significativo por sí solo, y el subanálisis llegó a una conclusión que la cifra agrupada oculta: no parecía haber beneficio de la profilaxis en la cirugía de implantes sin complicaciones en pacientes sanos. El beneficio de los datos agrupados lo sostenían los casos más complejos.

El metaanálisis en red de Romandini de 2019 sobre nueve ensayos y 1,693 participantes abordó los mismos datos desde el lado del prescriptor, preguntando qué protocolo tenía más probabilidades de ser el mejor. La respuesta fue una sola dosis de 3 g de amoxicilina una hora antes de la cirugía, con un 32.5% de probabilidad de ser el mejor protocolo, mientras que la pauta más utilizada — la dosis única de 2 g — tuvo solo un 0.2% de probabilidad. Los autores consideraron la profilaxis protectora frente al fracaso temprano en conjunto, encontraron la evidencia insuficiente para recomendar una dosis concreta con confianza y concluyeron que los cursos posoperatorios no estaban justificados por la literatura disponible. Ese último punto es el que subrayaría a cualquier paciente al que hayan mandado a casa con una semana de antibióticos tras un implante rutinario: los ensayos no lo respaldan.

Después llegó el ensayo que faltaba en el campo. Momand y colaboradores, en 2022, aleatorizaron a 474 pacientes de siete clínicas suecas a 2 g de amoxicilina o a un placebo idéntico antes de la cirugía de implantes, a doble ciego, en pacientes sanos o relativamente sanos. Los fracasos de implantes ocurrieron en seis pacientes del grupo con antibiótico, el 2.5%, y en siete del grupo con placebo, el 3.0%. Las infecciones posoperatorias ocurrieron en dos y cinco pacientes respectivamente, el 0.8% y el 2.1%. Ningún paciente informó un evento adverso. Ninguna de las diferencias fue significativa, y los autores concluyeron que la profilaxis probablemente aporta poco beneficio y debería evitarse en la mayoría de los casos, dado el crecimiento de la resistencia a los antibióticos. Su revisión sistemática de 2024, limitada a ensayos en pacientes en general sanos y que reunió siete de ellos con 1,859 pacientes y 3,014 implantes, no encontró diferencia significativa en el fracaso temprano — un riesgo relativo de 0.66 con un intervalo de confianza de 0.30 a 1.47 —, una diferencia absoluta de riesgo del 0.7% y un número necesario a tratar de 143. Su conclusión: los resultados no respaldan la profilaxis rutinaria en la cirugía de implantes dentales.

Ambas cifras son correctas para la población que describen, y leerlas juntas es toda la lección. El conjunto Cochrane de 2013 incluía ensayos de una época de superficies mecanizadas, cirugías más largas y pacientes menos seleccionados, con una tasa de fracaso basal del 6% en los grupos placebo. El conjunto de 2024 incluía solo pacientes sanos tratados con implantes modernos en cirugía de rutina, donde la tasa de fracaso basal rondaba el 3% y el margen para que un antibiótico la mejorara era correspondientemente pequeño. El beneficio absoluto de la profilaxis se encoge a medida que la cirugía es más limpia, el implante mejor y el paciente más sano, hasta que en la población a la que pertenece la mayoría de los pacientes con implantes es demasiado pequeño para detectarlo en un ensayo de 474 personas.

La revisión narrativa anterior de Ahmad y Saad de 2012 plantea el mismo punto sin un ensayo. A lo largo de 11,406 implantes de estudios controlados, el éxito fue del 92% sin antibióticos, del 96% con una dosis preoperatoria sola, del 97% con un curso posoperatorio solo y del 96% con ambos — diferencias que los autores interpretaron como ausencia de beneficio en pacientes de riesgo bajo y moderado una vez consideradas las variables de confusión. Se acepte esa lectura o la de Cochrane, la dirección de la evidencia a lo largo de doce años es coherente: el caso rutinario, sano, de un solo implante no necesita antibiótico, y el beneficio que sí existe se concentra en los casos que no son rutinarios.

Queda la cuestión de qué casos no son rutinarios, y aquí los ensayos ayudan menos que el criterio, porque excluyeron precisamente a los pacientes en los que la profilaxis es más plausible. La revisión de Lang de 2012 sobre implantes colocados en alvéolos frescos de extracción encontró que un curso de antibióticos posoperatorios fue el único de cinco factores examinados que afectó significativamente la supervivencia — el único escenario en el que la literatura todavía favorece un curso en lugar de una dosis, aunque sea evidencia observacional. La revisión de Naujokat sobre diabetes señala que los antibióticos de apoyo parecen mejorar los resultados en pacientes diabéticos. Los injertos extensos, la elevación de seno, las cirugías largas con muchos implantes y los pacientes inmunodeprimidos son las situaciones que los antecedentes de Cochrane enumeraban como indicaciones clásicas de profilaxis quirúrgica, y nada posterior las ha eliminado.

Para un paciente sano al que se le colocan uno o dos implantes en hueso cicatrizado en un procedimiento corto, ya no prescribo un antibiótico por defecto, y explico por qué: la mejor evidencia de ensayos en esa población exacta no muestra un beneficio medible, el riesgo de una reacción es real aunque pequeño, y cada curso innecesario es una contribución a la resistencia que paga el siguiente paciente infectado. Es un cambio respecto a lo que hacía hace diez años, y es un cambio que la evidencia obligó a hacer. Si un paciente de ese grupo tiene una preferencia firme por una sola dosis preoperatoria, los datos Cochrane le dan una base defendible y no me niego; lo que no haré es mandar a nadie a casa con una semana de pastillas por un implante rutinario, porque ningún ensayo lo respalda.

Para los casos fuera de ese grupo sí prescribo, y prescribo según el patrón que examinaron los ensayos: una sola dosis una hora antes de la cirugía, amoxicilina salvo alergia, de 2 g o 3 g. Esos casos son los implantes inmediatos en alvéolos de extracción, sobre todo cuando el diente estaba infectado; las elevaciones de seno y los injertos sustanciales, donde se coloca un gran volumen de material extraño; la cirugía de arcada completa con muchos implantes y un tiempo operatorio largo; los pacientes con diabetes mal controlada u otra condición que atenúe la respuesta inmunitaria; y los pacientes cuyo historial incluye una infección previa de implante. Los cursos posoperatorios se reservan para los casos de alvéolo en los que aplican los datos de Lang y para la cirugía en un sitio que estaba activamente infectado, y se mantienen cortos.

Una categoría es distinta de todo esto y a menudo se confunde con ello. Algunos pacientes necesitan antibióticos antes de cualquier procedimiento dental por una razón que no tiene nada que ver con el implante: proteger una válvula cardíaca o una prótesis articular. La declaración de la Asociación Americana del Corazón de 2021 mantuvo sin cambios sus recomendaciones de 2007 para las condiciones cardíacas específicas en las que se aconseja la profilaxis de la endocarditis, y la guía de la Asociación Dental Americana expone esas categorías junto con su posición de que la profilaxis en general no se recomienda para personas con prótesis articulares. El resumen de guía de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos de 2025 es la referencia ortopédica vigente. Esa decisión se toma con el médico que maneja la válvula o la articulación, y se registra en el reconocimiento de premedicación antibiótica antes del tratamiento; la página sobre autorización médica explica cómo se coordina.

Si le prescriben un antibiótico para una cirugía de implantes, tres preguntas le dirán si la receta se basa en la evidencia. ¿Es una sola dosis antes de la cirugía, o un curso después? Los ensayos respaldan lo primero y no, en casos ordinarios, lo segundo. ¿Qué tiene mi caso que lo haga necesario? Una buena respuesta nombra algo específico — un alvéolo de extracción, un injerto, una condición médica — en lugar de la costumbre. ¿Y hay alternativa si soy alérgico a la penicilina? La hay, y los ensayos no han comparado las alternativas, así que la elección descansa en el criterio del cirujano y en su historial. Las mismas tres preguntas aplican a las conversaciones sobre anticoagulantes y medicamentos para el hueso, que tienen sus propias páginas.

Nada de esto quita importancia a los antibióticos. Los hace específicos, que es lo que debería ser un medicamento con efectos secundarios y un costo social. Un implante que se infecta es un problema serio, y donde la evidencia dice que una dosis reduce ese riesgo, la dosis se da. Donde la evidencia dice que no, se le ahorra al paciente. Ese es todo el principio, y es el mismo principio detrás de cada página de esta serie de investigación.