Kháng sinh và phẫu thuật cấy implant: Các thử nghiệm nói gì về việc ai cần dùng

Kháng sinh trong phẫu thuật implant là một trong số ít câu hỏi trong lĩnh vực này mà tôi đã đổi ý hai lần, và tôi nghĩ đó là phản ứng đúng với bằng chứng. Lý lẽ ủng hộ rất đơn giản: một implant là một dị vật lớn đặt vào vết thương trong một khoang miệng đầy vi khuẩn, nhiễm trùng quanh vật liệu sinh học khó điều trị, và một implant nhiễm trùng gần như luôn phải tháo ra. Lý lẽ phản đối cũng đơn giản không kém: kháng sinh có tác dụng phụ từ khó chịu dạ dày đến dị ứng đe dọa tính mạng, mỗi đợt dùng đều chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc, và hầu hết phẫu thuật implant ngắn, sạch và thực hiện trên người khỏe mạnh. Tổng quan Cochrane năm 2013 của Esposito, Grusovin và Worthington trình bày cả hai lý lẽ trong phần bối cảnh trước khi đếm bất cứ điều gì, và nó vẫn là bản tóm tắt công bằng nhất về lý do các bác sĩ phẫu thuật có lý trí bất đồng.

Điều tổng quan Cochrane đếm là sáu thử nghiệm ngẫu nhiên với 1,162 người tham gia, hầu hết so sánh một liều 2 g amoxicillin duy nhất một giờ trước phẫu thuật với giả dược. Bệnh nhân không nhận kháng sinh có khả năng mất implant cao hơn có ý nghĩa: tỷ số nguy cơ 0.33 nghiêng về kháng sinh, với khoảng tin cậy 0.16 đến 0.67, và không có sự không đồng nhất giữa các thử nghiệm. Dựa trên tỷ lệ thất bại 6% khi không dùng kháng sinh, số bệnh nhân cần điều trị để ngăn một bệnh nhân mất implant là 25. Thất bại phục hình cho thấy lợi ích ở ngưỡng; nhiễm trùng sau mổ và biến cố bất lợi không khác biệt có ý nghĩa, và chỉ hai biến cố bất lợi nhẹ được ghi nhận trên cả sáu thử nghiệm. Các tác giả kết luận rằng một liều 2 g hoặc 3 g amoxicillin duy nhất một giờ trước phẫu thuật giảm thất bại implant có ý nghĩa và rằng có thể hợp lý khi đề xuất nó — đồng thời lưu ý không thử nghiệm nào so sánh các kháng sinh hay liều khác nhau và giá trị của các đợt sau mổ vẫn chưa biết.

Tổng quan đó đã đưa một thế hệ bác sĩ phẫu thuật, trong đó có tôi, đến việc dùng một liều trước mổ như thường quy. Thập kỷ kể từ đó đã làm bức tranh phức tạp hơn theo cách mang tính hướng dẫn hơn là mâu thuẫn, và nó quy về một cụm từ trong kết luận Cochrane: implant đặt trong điều kiện thông thường.

Tổng quan hệ thống phức hợp năm 2015 của Lund, kết hợp phương pháp kiểu Cochrane với đánh giá chính các tổng quan, tìm thấy bảy tổng quan hệ thống trước đó trong đó năm có nguy cơ sai lệch cao, và bốn thử nghiệm gốc đủ vững để gộp. Kết quả gộp một lần nữa nghiêng về kháng sinh, với tỷ số nguy cơ 0.39 và số cần điều trị là 50 — giảm tuyệt đối 2% về mất implant. Nhưng không thử nghiệm nào trong bốn cho thấy lợi ích có ý nghĩa khi đứng riêng, và phân tích phụ đi đến kết luận mà con số gộp che giấu: dường như không có lợi ích từ dự phòng trong phẫu thuật implant không phức tạp ở bệnh nhân khỏe mạnh. Lợi ích trong dữ liệu gộp được gánh bởi các ca phức tạp hơn.

Phân tích gộp mạng lưới năm 2019 của Romandini trên chín thử nghiệm và 1,693 người tham gia tiếp cận cùng dữ liệu từ phía người kê đơn, hỏi phác đồ nào có nhiều khả năng là tốt nhất. Câu trả lời là một liều 3 g amoxicillin duy nhất một giờ trước phẫu thuật, với xác suất 32.5% là phác đồ tốt nhất, trong khi phác đồ được dùng rộng rãi nhất — liều 2 g duy nhất — chỉ có xác suất 0.2%. Các tác giả đánh giá dự phòng có tính bảo vệ chống thất bại sớm nói chung, thấy bằng chứng không đủ để khuyến nghị một liều cụ thể một cách tự tin, và kết luận rằng các đợt sau mổ không được biện minh bởi y văn hiện có. Điểm cuối đó là điều tôi muốn gạch chân cho bất kỳ bệnh nhân nào được cho về nhà với một tuần kháng sinh sau một ca implant thường quy: các thử nghiệm không ủng hộ điều đó.

Rồi đến thử nghiệm mà lĩnh vực này còn thiếu. Momand và cộng sự, năm 2022, phân ngẫu nhiên 474 bệnh nhân tại bảy phòng khám Thụy Điển vào 2 g amoxicillin hoặc giả dược giống hệt trước phẫu thuật implant, mù đôi, ở bệnh nhân khỏe mạnh hoặc tương đối khỏe mạnh. Thất bại implant xảy ra ở sáu bệnh nhân nhóm kháng sinh, 2.5%, và bảy ở nhóm giả dược, 3.0%. Nhiễm trùng sau mổ xảy ra ở hai và năm bệnh nhân tương ứng, 0.8% và 2.1%. Không bệnh nhân nào báo cáo biến cố bất lợi. Không khác biệt nào có ý nghĩa, và các tác giả kết luận rằng dự phòng có lẽ mang lợi ích nhỏ và nên tránh trong hầu hết trường hợp, do sự gia tăng kháng kháng sinh. Tổng quan hệ thống năm 2024 của họ, giới hạn ở các thử nghiệm trên bệnh nhân nhìn chung khỏe mạnh và gộp bảy thử nghiệm với 1,859 bệnh nhân và 3,014 implant, không thấy khác biệt có ý nghĩa về thất bại sớm — tỷ số nguy cơ 0.66 với khoảng tin cậy từ 0.30 đến 1.47 — khác biệt nguy cơ tuyệt đối 0.7%, và số cần điều trị là 143. Kết luận của họ: các kết quả không ủng hộ dự phòng thường quy cho phẫu thuật cấy implant.

Cả hai con số đều đúng cho quần thể chúng mô tả, và đọc chúng cùng nhau là toàn bộ bài học. Dữ liệu gộp Cochrane 2013 bao gồm các thử nghiệm từ thời bề mặt gia công, phẫu thuật dài hơn và bệnh nhân ít được chọn lọc hơn, với tỷ lệ thất bại nền 6% ở nhóm giả dược. Dữ liệu gộp 2024 chỉ bao gồm bệnh nhân khỏe mạnh điều trị với implant hiện đại trong phẫu thuật thường quy, nơi tỷ lệ thất bại nền khoảng 3% và dư địa để kháng sinh cải thiện tương ứng nhỏ. Lợi ích tuyệt đối của dự phòng thu hẹp khi phẫu thuật sạch hơn, implant tốt hơn và bệnh nhân khỏe hơn, cho đến khi ở quần thể mà hầu hết bệnh nhân implant thuộc về, nó quá nhỏ để phát hiện trong một thử nghiệm 474 người.

Tổng quan tường thuật cũ hơn của Ahmad và Saad năm 2012 nêu cùng điểm đó mà không cần thử nghiệm. Trên 11,406 implant từ các nghiên cứu có đối chứng, thành công là 92% không kháng sinh, 96% chỉ với liều trước mổ, 97% chỉ với đợt sau mổ và 96% với cả hai — những khác biệt mà các tác giả đọc là cho thấy không có lợi ích ở bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình một khi các yếu tố nhiễu được xem xét. Dù chấp nhận cách đọc đó hay cách đọc của Cochrane, hướng đi của bằng chứng qua mười hai năm là nhất quán: ca thường quy, khỏe mạnh, một implant không cần kháng sinh, và lợi ích thực sự tồn tại tập trung ở các ca không thường quy.

Điều đó để lại câu hỏi ca nào là không thường quy, và ở đây các thử nghiệm ít hữu ích hơn phán đoán, vì chúng loại trừ chính những bệnh nhân mà dự phòng có khả năng hữu ích nhất. Tổng quan năm 2012 của Lang về implant đặt vào ổ răng vừa nhổ thấy một đợt kháng sinh sau mổ là yếu tố duy nhất trong năm yếu tố được khảo sát ảnh hưởng có ý nghĩa đến sống còn — bối cảnh duy nhất mà y văn vẫn nghiêng về một đợt thay vì một liều, dù đó là bằng chứng quan sát. Tổng quan về tiểu đường của Naujokat lưu ý kháng sinh hỗ trợ dường như cải thiện kết quả ở bệnh nhân tiểu đường. Ghép xương rộng, nâng xoang, phẫu thuật dài với nhiều implant, và bệnh nhân suy giảm miễn dịch là những tình huống mà phần bối cảnh Cochrane liệt kê như chỉ định kinh điển cho dự phòng phẫu thuật, và không có gì kể từ đó loại bỏ chúng.

Với một bệnh nhân khỏe mạnh đặt một hoặc hai implant vào xương đã lành trong một thủ thuật ngắn, tôi không còn kê kháng sinh mặc định, và tôi giải thích lý do: bằng chứng thử nghiệm tốt nhất ở đúng quần thể đó không cho thấy lợi ích đo được, nguy cơ phản ứng là có thật dù nhỏ, và mỗi đợt không cần thiết là một đóng góp vào tình trạng kháng thuốc mà bệnh nhân nhiễm trùng tiếp theo phải trả giá. Đó là thay đổi so với điều tôi làm mười năm trước, và là thay đổi mà bằng chứng buộc phải có. Nếu một bệnh nhân trong nhóm đó có nguyện vọng mạnh mẽ về một liều trước mổ, dữ liệu Cochrane cho nó một cơ sở có thể bảo vệ được và tôi không từ chối; điều tôi sẽ không làm là cho bất kỳ ai về nhà với một tuần thuốc viên cho một ca implant thường quy, vì không thử nghiệm nào ủng hộ điều đó.

Với các ca ngoài nhóm đó tôi có kê đơn, và tôi kê theo mô hình các thử nghiệm đã khảo sát: một liều duy nhất một giờ trước phẫu thuật, amoxicillin trừ khi bệnh nhân dị ứng, ở mức 2 g hoặc 3 g. Các ca đó là implant tức thì vào ổ răng vừa nhổ, đặc biệt khi răng đã nhiễm trùng; nâng xoang và ghép xương đáng kể, nơi một lượng lớn vật liệu ngoại lai được đặt vào; phẫu thuật toàn hàm với nhiều implant và thời gian mổ dài; bệnh nhân tiểu đường kiểm soát không tốt, hoặc tình trạng khác làm suy yếu phản ứng miễn dịch; và bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng implant trước đó. Các đợt sau mổ được dành cho các ca ổ răng mà dữ liệu của Lang áp dụng và cho phẫu thuật vào vị trí đang nhiễm trùng hoạt động, và chúng được giữ ngắn.

Một nhóm tách biệt khỏi tất cả những điều này và thường bị nhầm lẫn với nó. Một số bệnh nhân cần kháng sinh trước bất kỳ thủ thuật nha khoa nào vì lý do không liên quan đến implant: để bảo vệ van tim hoặc khớp nhân tạo. Tuyên bố năm 2021 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ giữ nguyên các khuyến nghị năm 2007 cho những tình trạng tim cụ thể mà dự phòng viêm nội tâm mạc được khuyên, và hướng dẫn của Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ nêu các nhóm đó cùng với quan điểm rằng dự phòng nhìn chung không được khuyến nghị cho người có khớp nhân tạo. Bản tóm tắt hướng dẫn năm 2025 của American Academy of Orthopaedic Surgeons là tài liệu tham chiếu chỉnh hình hiện hành. Quyết định đó được đưa ra cùng bác sĩ quản lý van tim hoặc khớp, và được ghi vào phiếu xác nhận dùng kháng sinh trước điều trị trước khi điều trị; trang giấy phép y khoa giải thích việc phối hợp diễn ra thế nào.

Nếu bạn được kê kháng sinh cho phẫu thuật implant, ba câu hỏi sẽ cho bạn biết đơn thuốc có dựa trên bằng chứng không. Đó là một liều duy nhất trước phẫu thuật, hay một đợt sau đó? Các thử nghiệm ủng hộ cái thứ nhất và không, trong các ca thông thường, ủng hộ cái thứ hai. Điều gì ở ca của tôi khiến nó cần thiết? Một câu trả lời tốt nêu ra thứ cụ thể — một ổ răng vừa nhổ, một ca ghép, một tình trạng bệnh — chứ không phải thói quen. Và có lựa chọn thay thế nếu tôi dị ứng penicillin không? Có, và các thử nghiệm chưa so sánh các lựa chọn thay thế, nên việc chọn dựa vào phán đoán của bác sĩ và tiền sử của bạn. Ba câu hỏi đó cũng áp dụng cho các cuộc trao đổi về thuốc chống đông và thuốc xương, vốn có trang riêng.

Không điều nào trong số này làm kháng sinh mất tầm quan trọng. Nó làm chúng trở nên cụ thể, đúng như một loại thuốc có tác dụng phụ và chi phí xã hội nên được dùng. Một implant nhiễm trùng là vấn đề nghiêm trọng, và ở nơi bằng chứng nói một liều giảm nguy cơ đó, liều đó được cho. Ở nơi bằng chứng nói nó không, bệnh nhân được miễn. Đó là toàn bộ nguyên tắc, và đó cũng là nguyên tắc đằng sau mọi trang khác trong loạt bài nghiên cứu này.