医疗许可与医生协调授权书

种植手术和口腔外科手术是真正的手术。有些疾病和药物会改变手术应当如何规划、镇静是否安全、出血能否得到控制、您的愈合情况如何，以及手术是否应当进行。

当其中任何一点适用于您时，我们会请您的内科医生、心脏科医生、肿瘤科医生、血液科医生或内分泌科医生确认什么是安全的。我们并不是请他们来规划您的牙科治疗——我们是就您的健康状况提出一个具体问题，以便负责任地规划治疗。

• 抗凝药物和抗血小板药物，或出血性疾病。
• 双膦酸盐（bisphosphonates）、地舒单抗（denosumab）或其他骨骼用药——另请参阅本诊所的《抗骨吸收药物与颌骨风险同意书》。
• 心脏病、人工心脏瓣膜、近期植入的支架、起搏器或除颤器，或近期发生的心肌梗死或中风。
• 糖尿病，尤其是在血糖控制情况不确定时。
• 癌症治疗、化疗、头颈部放疗，或免疫抑制药物。
• 关节置换、器官移植、肾脏或肝脏疾病，或癫痫发作性疾病。
• 妊娠，或有妊娠的可能。
• 阻塞性睡眠呼吸暂停，或任何影响镇静安全性的疾病。

我们只会分享您的医生作出答复所需要的内容：计划实施的是什么手术、拟采用何种麻醉或镇静，以及您牙科和内科病史中的相关部分。我们不会分享与该问题无关的任何内容。

我授权 Center for Implant Dentistry 向下列医生和其他医疗服务提供者索取并接收有关我的健康状况、用药情况，以及我是否适合接受牙科手术和镇静的信息，并为此目的向他们披露上述牙科信息。

除诊所已依据本授权采取行动的部分外，本授权可以随时以书面方式撤销。披露给非健康计划、非医疗服务提供者的接收方的信息，可能不再受联邦隐私法保护，并且可能被再次披露。除法律明确允许的情形外，治疗、付款、参保或福利资格不会以签署本授权为条件——但如果诊所无法获得安全推进所需的信息，手术可能被推迟。

除非提前撤销，本授权自签署之日起一年后到期，或在相关治疗完成时到期，以先发生者为准。我有权获得本份已签署授权书的副本。