Разрешение на медицинское заключение и взаимодействие с вашим врачом

Имплантация и хирургия полости рта — это настоящая операция. Некоторые заболевания и препараты меняют то, как её следует планировать, безопасна ли седация, можно ли контролировать кровотечение, насколько хорошо вы будете заживать и стоит ли вообще её проводить.

Если что-то из этого к вам относится, мы просим вашего терапевта, кардиолога, онколога, гематолога или эндокринолога подтвердить, что безопасно. Мы не просим их планировать ваше стоматологическое лечение — мы задаём конкретный вопрос о вашем здоровье, чтобы спланировать его ответственно.

• Препараты, разжижающие кровь, и антиагреганты либо нарушение свёртываемости.
• Бисфосфонаты, деносумаб или другие препараты, влияющие на кость, — см. также форму клиники о согласии при приёме антирезорбтивных препаратов и риске для челюсти.
• Заболевания сердца, искусственный клапан, недавно установленный стент, кардиостимулятор или дефибриллятор, недавно перенесённые инфаркт или инсульт.
• Диабет, особенно при неясной компенсации.
• Противоопухолевое лечение, химиотерапия, лучевая терапия на область головы или шеи либо препараты, подавляющие иммунитет.
• Эндопротезирование сустава, трансплантация органа, заболевания почек или печени, судорожные расстройства.
• Беременность или её возможность.
• Обструктивное апноэ во сне или любое состояние, влияющее на безопасность седации.

Мы передадим только то, что нужно вашему врачу для ответа: какое вмешательство планируется, какая анестезия или седация предполагается и соответствующую часть вашего стоматологического и медицинского анамнеза. Ничего не относящегося к этому вопросу мы передавать не будем.

Я разрешаю Center for Implant Dentistry запрашивать и получать сведения о моём состоянии здоровья, принимаемых препаратах и пригодности к стоматологической операции и седации у названных ниже врачей и иных медицинских работников, а также раскрывать им для этой цели описанные выше стоматологические сведения.

Это разрешение может быть отозвано в письменной форме в любой момент, кроме той части, по которой клиника уже совершила действия. Сведения, раскрытые получателю, который не является страховым планом или поставщиком медицинских услуг, могут больше не защищаться федеральным законом о конфиденциальности и могут быть раскрыты повторно. Лечение, оплата, зачисление в план или право на льготы не ставятся в зависимость от подписания этого разрешения, кроме случаев, прямо допускаемых законом, — но вмешательство может быть отложено, если клиника не сможет получить сведения, необходимые для безопасного проведения.

Если разрешение не отозвано раньше, оно действует один год с даты подписания либо до завершения лечения, к которому относится, — в зависимости от того, что наступит раньше. Я имею право на копию этого подписанного разрешения.