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Cirugía de implantes · CID-IMP-13 · v1.0

Autorización de cambio del plan de tratamiento durante la cirugía

Establece, por anticipado, qué puede y qué no puede cambiar su cirujano una vez comenzada la cirugía.

Unos 7 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Por qué existe este formulario

Una tomografía muestra el volumen y la forma del hueso. No puede mostrar qué densidad tendrá ese hueso bajo la fresa, si la pared de un alvéolo aguantará, ni qué se encuentra una vez extraído un diente. A veces el plan acordado de antemano resulta no ser el plan correcto una vez iniciada la cirugía, y para entonces usted puede estar sedado y no poder comentarlo.

Este formulario deja constancia de lo que usted acepta por anticipado, para que su cirujano sepa dónde termina su consentimiento.

Cambios que usted puede autorizar por anticipado

  • Colocar menos o más implantes de los planificados, o colocarlos en posiciones o con angulaciones distintas.
  • Añadir material de injerto óseo o una membrana que no estaban planificados, o aumentar la cantidad utilizada.
  • Decidir no colocar un implante en el momento de la cirugía y dejar que el sitio cicatrice primero, es decir, un enfoque por etapas.
  • Decidir no colocar dientes el día de la cirugía si los implantes no son lo bastante estables para soportarlos con seguridad.
  • Alisar o remodelar hueso, o retirar una pequeña cantidad adicional de hueso o de tejido blando, para poder completar el trabajo.
  • Cerrar una comunicación inesperada con el seno maxilar, o controlar un sangrado, en el momento en que se detecte.

Lo que NO se autoriza por anticipado

Cualquier cosa fuera de lo que usted ha autorizado aquí se detendrá, el sitio se cerrará de forma segura, y la situación se comentará con usted una vez que esté despierto y en condiciones de decidir.

  • Extraer cualquier diente que no figure en su plan de tratamiento, salvo que dejarlo resultara inseguro.
  • Cualquier procedimiento en una parte de la boca no cubierta por su plan.
  • Cualquier cambio que aumente sus honorarios, aparte del costo del material de injerto adicional utilizado, sin su conformidad posterior.

Qué ocurre después

Todo cambio realizado al amparo de esta autorización queda escrito en su historia clínica junto con el motivo, y se le explica en su primera visita después de la cirugía.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-IMP-13 · v1.0 · En vigor desde 06 Sep 2026 · Próxima revisión clínica 06 Sep 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS