Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-13 · v1.0

Разрешение на изменение плана лечения во время операции

Заранее определяет, что ваш хирург вправе и не вправе изменить после начала операции.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 16 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Зачем нужна эта форма

Снимок показывает объём и форму кости. Он не показывает, насколько плотной эта кость окажется под инструментом, выдержит ли стенка лунки и что обнаружится после удаления зуба. Иногда согласованный заранее план оказывается неподходящим уже в ходе операции, а к этому моменту вы можете находиться под седацией и не иметь возможности его обсудить.

Эта форма фиксирует то, с чем вы согласны заранее, чтобы хирург знал, где заканчивается ваше согласие.

Изменения, которые вы можете разрешить заранее

  • Установка меньшего или большего числа имплантов, чем планировалось, либо их установка в других позициях или под другими углами.
  • Добавление костнопластического материала или мембраны, которые не планировались, либо увеличение их объёма.
  • Решение не устанавливать имплант во время операции и дать участку сначала зажить — поэтапный подход.
  • Решение не фиксировать зубы в день операции, если импланты недостаточно стабильны, чтобы безопасно их нести.
  • Сглаживание или изменение формы кости либо удаление небольшого дополнительного объёма кости или мягких тканей, чтобы завершить работу.
  • Закрытие непредвиденного сообщения с пазухой или остановка кровотечения в момент их обнаружения.

Что НЕ разрешено заранее

Всё, что выходит за рамки данного вами здесь разрешения, будет прекращено, участок безопасно ушит, а ситуация обсуждена с вами, когда вы проснётесь и сможете принимать решения.

  • Удаление любого зуба, не указанного в вашем плане лечения, кроме случаев, когда его сохранение небезопасно.
  • Любое вмешательство в области полости рта, не охваченной вашим планом.
  • Любое изменение, увеличивающее стоимость лечения, кроме стоимости дополнительно использованного костнопластического материала, без вашего последующего согласия.

Что происходит потом

Любое изменение, сделанное по этому разрешению, вносится в вашу карту с указанием причины и разъясняется вам на первом визите после операции.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-13 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS