Перейти к основному содержанию

Седация и диагностика · CID-SED-01 · v1.0

Согласие на внутривенную седацию

Согласие на внутривенную умеренную седацию во время стоматологического лечения.

Примерно 9 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 18 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Препараты будут вводиться в вену, чтобы уменьшить тревогу и осознанность во время стоматологического лечения. Местная анестезия обычно всё равно требуется. Планируемую глубину седации, ответственного врача, план мониторинга и индивидуальный план медикаментозной терапии подтверждает лечащая бригада.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Сонливость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, потеря памяти, возбуждение или затянувшееся восстановление.
  • Кровоподтёк, боль, воспаление, инфекция или раздражение нерва в месте внутривенного доступа.
  • Нарушение проходимости дыхательных путей, замедление или остановка дыхания, снижение уровня кислорода, аспирация, изменения артериального давления или сердечного ритма, аллергическая реакция, необходимость введения препарата-антагониста, экстренная транспортировка, инвалидность или смерть.
  • Седация может оказаться недостаточной или более глубокой, чем планировалось, и лечение может потребоваться отложить, прекратить или завершить с другим планом анестезии.

Требования к безопасности пациента

  • Точно соблюдать указания клиники о голодании и приёме препаратов и сообщить обо всех лекарствах, добавках, алкоголе, каннабисе, рекреационных веществах, возможной беременности, апноэ во сне и недавних заболеваниях.
  • Ответственный взрослый должен сопроводить пациента домой и наблюдать за ним согласно указаниям. Пациенту нельзя водить машину, работать, подписывать важные документы, употреблять алкоголь или управлять механизмами до окончания срока ограничений, установленного клиникой.
  • Согласие должно быть оформлено, пока пациент сохраняет способность принимать решения, и до введения седативных препаратов.

Разумные альтернативы

  • Только местная анестезия, закись азота, препарат внутрь, более глубокая анестезия по показаниям, поэтапное лечение, направление к специалисту или отказ от лечения.

Предупреждение по Proposition 65 (Калифорния)

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: некоторые стоматологические процедуры, выполняемые в этой клинике, могут подвергнуть вас воздействию веществ, которые, по данным штата Калифорния, вызывают рак, врождённые дефекты или иной вред репродуктивному здоровью либо и то и другое.

Это предупреждение, которое штат Калифорния обязывает давать стоматологические клиники; оно не означает, что запланированное вам лечение небезопасно. В нашей клинике речь идёт о воздействии закиси азота. Подробнее см. www.P65Warnings.ca.gov/dental.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-SED-01 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS