Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Sedation at imaging · CID-SED-01 · v1.0

Pahintulot para sa IV Sedation

Pahintulot para sa moderate na intravenous sedation na ibinibigay habang isinasagawa ang dental na paggamot.

Humigit-kumulang 9 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 18 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Panukalang paggamot

May mga gamot na ibibigay sa pamamagitan ng ugat upang bawasan ang pagkabalisa at ang kamalayan habang isinasagawa ang dental na paggamot. Karaniwang kailangan pa rin ang local anesthesia. Ang binabalak na lalim ng sedation, ang klinisyang mananagot, ang plano sa pagbabantay, at ang plano sa gamot na nakaayon sa pasyente ay dapat kumpirmahin ng koponang gumagamot.

Mga materyal na panganib at posibleng komplikasyon

  • Antok, pagduduwal, pagsusuka, pagkahilo, sakit ng ulo, pagkawala ng memorya, pagkabagabag, o matagal na paggaling.
  • Pasa, sakit, pamamaga, impeksiyon, o iritasyon ng nerve sa lugar ng IV.
  • Pagbabara ng daanan ng hangin, bumagal o tumigil na paghinga, mababang oxygen, aspiration, pagbabago sa presyon ng dugo o sa ritmo ng puso, allergic na reaksiyon, pangangailangan ng reversal na gamot, emergency na paglipat sa ospital, kapansanan, o kamatayan.
  • Maaaring kulang ang sedation o maaaring mas malalim ito kaysa sa binalak, at maaaring kailanganing ipagpaliban, itigil, o tapusin ang paggamot gamit ang ibang plano sa anesthesia.

Mga kinakailangan para sa kaligtasan ng pasyente

  • Sundin nang eksakto ang mga tagubilin ng opisina sa pag-aayuno at sa gamot, at ipaalam ang lahat ng gamot, supplement, alak, cannabis, recreational drugs, posibilidad ng pagbubuntis, sleep apnea, at kamakailang pagkakasakit.
  • Dapat may responsableng nasa hustong gulang na maghatid sa pasyente pauwi at magbantay ayon sa itinuro. Hindi dapat magmaneho, magtrabaho, pumirma ng mahahalagang dokumento, uminom ng alak, o magpatakbo ng makinarya ang pasyente hanggang matapos ang panahon ng pagbabawal na itinakda ng opisina.
  • Dapat makumpleto ang pahintulot habang may kakayahan pa ang pasyente na magpasya, at bago ibigay ang gamot na pampakalma.

Mga makatuwirang alternatibo

  • Local anesthesia lamang, nitrous oxide, gamot na iniinom, mas malalim na anesthesia kapag may indikasyon, hakbang-hakbang na paggamot, referral sa ibang provider, o walang paggamot.

Babala ng California Proposition 65

BABALA: Ang ilang dental na proseso na isinasagawa sa opisinang ito ay maaaring maglantad sa iyo sa mga kemikal na kilala ng Estado ng California na nagdudulot ng kanser o ng mga depekto sa kapanganakan o iba pang pinsala sa reproduksiyon, o ng pareho.

Ito ay babalang iniuutos ng California na ibigay ng mga dental na opisina; hindi ito pahayag na hindi ligtas ang paggamot na binalak para sa iyo. Sa praktisang ito, ang may kaugnayang pagkakalantad ay ang nitrous oxide. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang www.P65Warnings.ca.gov/dental.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-SED-01 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS