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Sedación y diagnóstico por imagen · CID-SED-01 · v1.0

Consentimiento para sedación intravenosa

Consentimiento para la sedación moderada intravenosa administrada durante el tratamiento dental.

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se administrarán medicamentos a través de una vena para reducir la ansiedad y la conciencia durante el tratamiento dental. Por lo general, sigue siendo necesaria la anestesia local. El equipo tratante debe confirmar la profundidad prevista de la sedación, el clínico responsable, el plan de monitorización y el plan de medicación específico para el paciente.

Riesgos materiales y posibles complicaciones

  • Somnolencia, náuseas, vómitos, mareo, dolor de cabeza, pérdida de memoria, agitación o recuperación prolongada.
  • Hematoma, dolor, inflamación, infección o irritación nerviosa en el sitio de la vía intravenosa.
  • Obstrucción de la vía aérea, respiración lenta o detenida, oxígeno bajo, aspiración, cambios en la presión arterial o en el ritmo cardíaco, reacción alérgica, necesidad de medicación de reversión, traslado de urgencia, discapacidad o muerte.
  • La sedación puede ser insuficiente o más profunda de lo previsto, y puede ser necesario retrasar el tratamiento, detenerlo o completarlo con un plan anestésico distinto.

Requisitos de seguridad del paciente

  • Siga exactamente las instrucciones de ayuno y de medicación del consultorio y declare todos los medicamentos, suplementos, alcohol, cannabis, drogas recreativas, la posibilidad de embarazo, la apnea del sueño y cualquier enfermedad reciente.
  • Un adulto responsable debe acompañar al paciente hasta su casa y supervisarlo según se le indique. El paciente no debe conducir, trabajar, firmar documentos importantes, beber alcohol ni manejar maquinaria hasta que haya terminado el periodo de restricción indicado por el consultorio.
  • El consentimiento debe completarse mientras el paciente conserva su capacidad de decisión y antes de que se administre la medicación sedante.

Alternativas razonables

  • Anestesia local sola, óxido nitroso, medicación oral, anestesia más profunda cuando esté indicada, tratamiento por etapas, derivación a otro profesional, o ningún tratamiento.

Advertencia de la Proposición 65 de California

ADVERTENCIA: Ciertos procedimientos dentales realizados en este consultorio pueden exponerle a sustancias químicas reconocidas por el Estado de California como causantes de cáncer o de defectos de nacimiento u otros daños reproductivos, o de ambos.

Esta es una advertencia que California exige que den los consultorios dentales; no es una declaración de que el tratamiento planificado para usted no sea seguro. En esta consulta la exposición pertinente es el óxido nitroso. Para más información, consulte www.P65Warnings.ca.gov/dental.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-SED-01 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS