静脉镇静同意书

将通过静脉给予药物，以减轻牙科治疗期间的焦虑与知觉。通常仍然需要局部麻醉。预期的镇静深度、负责的临床医生、监护方案，以及针对本患者的用药方案，必须由治疗团队确认。

• 嗜睡、恶心、呕吐、头晕、头痛、记忆缺失、躁动，或恢复时间延长。
• 静脉穿刺部位出现淤青、疼痛、发炎、感染或神经刺激。
• 气道阻塞、呼吸减慢或停止、血氧过低、误吸、血压或心律改变、过敏反应、需要使用拮抗药物、紧急转运、残疾或死亡。
• 镇静可能不足，也可能比预期更深；治疗可能需要推迟、中止，或改用不同的麻醉方案完成。

• 严格遵守本诊所的禁食与用药指示，并如实告知所有药物、补充剂、酒精、大麻、娱乐性药物、怀孕的可能性、睡眠呼吸暂停以及近期患病情况。
• 必须由一位负责任的成年人陪同患者回家，并按指示照看患者。在本诊所规定的限制期结束之前，患者不得驾车、工作、签署重要文件、饮酒或操作机械。
• 同意书必须在患者具有决策能力时、并且在给予镇静药物之前完成。

• 单用局部麻醉、一氧化二氮、口服药物、在有指征时采用更深的麻醉、分阶段治疗、转诊，或不接受治疗。

警告：本诊所进行的某些牙科操作可能使您接触到加利福尼亚州已知会导致癌症、或导致出生缺陷或其他生殖危害、或两者兼有的化学物质。

这是加利福尼亚州要求牙科诊所发出的一项警告；它并不是在说为您计划的治疗不安全。在本诊所，相关的接触物是一氧化二氮。欲了解更多信息，请访问 www.P65Warnings.ca.gov/dental。