Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Impormasyon para sa pasyente · CID-ADM-10 · v1.0

Pag-aalok ng Serbisyo ng Interpreter at ang Iyong Tugon

Itinatala na may inialok na libreng interpreter, at kung tinanggap o tinanggihan mo ito.

Humigit-kumulang 4 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 16 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Ang iyong karapatan sa isang interpreter

May karapatan ka sa isang kwalipikadong interpreter, nang walang gastos sa iyo, para sa iyong mga appointment at para sa mga usapang kung saan ipinapaliwanag ang paggamot at ibinibigay ang pahintulot. Totoo ito may kamag-anak o kaibigan man na kayang mag-interpret para sa iyo o wala, at ang paghingi nito ay hindi kailanman magpapaantala sa agarang pangangalaga o magbabago sa pagtrato sa iyo.

Maaaring iayos ang interpreting nang personal, sa pamamagitan ng telepono, o sa pamamagitan ng video.

Bakit hinihiling naming itala mo ang iyong pinili

Ang pahintulot ay informed lamang kung ibinigay ito sa wikang talagang nauunawaan mo. Kung mas gusto ng isang pasyente na gumamit ng kamag-anak o kaibigan sa halip na ng kwalipikadong interpreter, kailangang maitala ang pagpiling iyon sa chart — kapwa dahil kinakailangan ito at dahil ito ang tapat na tala ng kung paano naganap ang usapan.

Ang pag-interpret ng isang kamag-anak ay hindi katulad ng isang kwalipikadong interpreter: maaaring hindi nila alam ang klinikal na bokabularyo, at maaaring pagaanin o alisin nila ang mga bagay na nakakabahala sa kanila. Maaari kang magbago ng isip at humingi ng kwalipikadong interpreter sa anumang punto, kabilang ang sa gitna ng isang appointment.

Ang mga nakasulat na materyal ng klinikang ito

Ang mga pangunahing pahina ng website na ito ay inilalathala sa Espanyol, Simplified Chinese, Tagalog, at Vietnamese, at ganoon din ang mga form sa library na ito. Ang English na bersyon ng bawat form ang siyang sinuri at inaprubahan ng aming mga doktor; ibinibigay ang salin para mabasa mo ang dokumento sa sarili mong wika. Kung may hindi malinaw sa isang form, sa anumang wika, sabihin mo sa amin at may interpreter na dadaan dito kasama mo bago ka lumagda ng anuman.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Gusto mo bang ipag-ayos ng kwalipikadong interpreter para sa iyong mga pagbisita?

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-ADM-10 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS