Перейти к основному содержанию
Center for Implant Dentistry — Центр дентальной имплантологии
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Тел.(510) 574-0496Факс(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Тел.(415) 696-2922Факс(510) 574-0499

Информация о пациенте

Предложение услуг переводчика и ваш ответ

Фиксирует, что вам бесплатно предложили переводчика, и приняли вы это предложение или отказались.

Примерно 4 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 16 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Ваше право на переводчика

Вы имеете право на квалифицированного переводчика бесплатно для вас — на приёмах и в разговорах, в которых разъясняется лечение и даётся согласие. Это так независимо от того, может ли член семьи или друг переводить для вас, и просьба о переводчике никогда не задержит неотложную помощь и не изменит отношения к вам.

Перевод можно организовать очно, по телефону или по видеосвязи.

Почему мы просим зафиксировать ваш выбор

Согласие является информированным только тогда, когда оно дано на языке, который вы действительно понимаете. Если пациент предпочитает привлечь члена семьи или друга вместо квалифицированного переводчика, этот выбор должен быть зафиксирован в карте — и потому, что этого требуют правила, и потому, что это честная запись того, как прошёл разговор.

Перевод членом семьи — не то же самое, что квалифицированный переводчик: он может не знать клинической терминологии и может смягчить или опустить то, что его расстраивает. Вы можете изменить решение и попросить квалифицированного переводчика в любой момент, в том числе посреди приёма.

Письменные материалы этой клиники

Ключевые страницы этого сайта публикуются на испанском, упрощённом китайском, тагальском, вьетнамском, русском и корейском языках — как и формы из этой библиотеки. Переводы на испанский, китайский, тагальский, вьетнамский и русский языки проверены и утверждены нашими врачами и сертифицированным переводчиком, а перевод на корейский — нашими врачами и нашими профильными переводчиками, поэтому форма, которую вы подписываете, на вашем языке говорит то же, что и на английском. Если что-то в форме непонятно, на любом языке, скажите нам, и переводчик разберёт её вместе с вами прежде, чем вы что-либо подпишете.

3. Ваш случай вашими словами

Хотите ли вы, чтобы на ваши визиты был приглашён квалифицированный переводчик?

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.