Перейти к основному содержанию

Информация о пациенте · CID-ADM-10 · v1.0

Предложение услуг переводчика и ваш ответ

Фиксирует, что вам бесплатно предложили переводчика, и приняли вы это предложение или отказались.

Примерно 4 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 16 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Ваше право на переводчика

Вы имеете право на квалифицированного переводчика бесплатно для вас — на приёмах и в разговорах, в которых разъясняется лечение и даётся согласие. Это так независимо от того, может ли член семьи или друг переводить для вас, и просьба о переводчике никогда не задержит неотложную помощь и не изменит отношения к вам.

Перевод можно организовать очно, по телефону или по видеосвязи.

Почему мы просим зафиксировать ваш выбор

Согласие является информированным только тогда, когда оно дано на языке, который вы действительно понимаете. Если пациент предпочитает привлечь члена семьи или друга вместо квалифицированного переводчика, этот выбор должен быть зафиксирован в карте — и потому, что этого требуют правила, и потому, что это честная запись того, как прошёл разговор.

Перевод членом семьи — не то же самое, что квалифицированный переводчик: он может не знать клинической терминологии и может смягчить или опустить то, что его расстраивает. Вы можете изменить решение и попросить квалифицированного переводчика в любой момент, в том числе посреди приёма.

Письменные материалы этой клиники

Ключевые страницы этого сайта публикуются на испанском, упрощённом китайском, тагальском, вьетнамском и русском языках — как и формы из этой библиотеки. Английская версия каждой формы — та, которую проверили и утвердили наши врачи; перевод предоставляется для того, чтобы вы могли прочитать документ на своём языке. Если что-то в форме непонятно, на любом языке, скажите нам, и переводчик разберёт её вместе с вами прежде, чем вы что-либо подпишете.

3. Ваш случай вашими словами

Хотите ли вы, чтобы на ваши визиты был приглашён квалифицированный переводчик?

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-10 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS