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患者须知 · CID-ADM-10 · v1.0

口译服务的提供与您的回复

记录已向您提供免费口译员，以及您是接受还是拒绝。

约 4 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

您获得口译员的权利

对于您的就诊，以及在解释治疗和取得同意的谈话中，您有权获得合格的口译员，且您无需为此支付任何费用。无论是否有家属或朋友能够为您口译，这一点都同样成立；要求口译员绝不会延误紧急治疗，也不会改变您受到的对待。

口译可以安排为现场进行、通过电话进行，或通过视频进行。

我们为什么请您记录自己的选择

只有在使用您确实能够理解的语言给出时，同意才是知情同意。如果患者宁愿使用家属或朋友，而不使用合格的口译员，这一选择必须记入病历——既因为这是规定要求的，也因为这是对谈话实际经过的如实记录。

由家属口译与合格的口译员并不相同：他们可能不了解临床词汇，也可能把他们觉得令人不安的内容说得轻一些或略去不说。您可以改变主意，随时要求合格的口译员，包括在就诊进行到一半时。

本诊所的书面材料

本网站的主要页面以西班牙文、简体中文、他加禄文和越南文发布，本资料库中的表格也是如此。每份表格的英文版本是我们的医生审阅并批准的版本；提供译文是为了让您能用自己的语言阅读该文件。无论使用哪种语言，如果表格中有任何内容您不清楚，请告诉我们，在您签署任何文件之前，会有口译员与您逐项讲解。

3. 您的情况，用您自己的话说明

您希望为您的就诊安排合格的口译员吗？

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ADM-10 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS