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Información para el paciente · CID-ADM-10 · v1.0

Ofrecimiento de servicios de intérprete y respuesta

Deja constancia de que se le ofreció un intérprete gratuito, y de si usted lo aceptó o lo rechazó.

Unos 4 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

Avance

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Su derecho a un intérprete

Usted tiene derecho a un intérprete calificado, sin costo para usted, para sus citas y para las conversaciones en las que se explica el tratamiento y se otorga el consentimiento. Esto es así tenga o no un familiar o un amigo que pueda interpretar para usted, y pedir uno nunca retrasará la atención urgente ni cambiará cómo se le trata.

La interpretación se puede organizar en persona, por teléfono o por video.

Por qué le pedimos que deje constancia de su elección

El consentimiento solo es informado si se dio en un idioma que usted realmente entiende. Cuando un paciente prefiere recurrir a un familiar o a un amigo en lugar de a un intérprete calificado, esa elección debe quedar registrada en el expediente, tanto porque es obligatorio como porque es el registro honesto de cómo ocurrió la conversación.

Que un familiar interprete no es lo mismo que un intérprete calificado: puede que no conozca el vocabulario clínico, y puede que suavice u omita cosas que le resulten perturbadoras. Usted puede cambiar de opinión y pedir un intérprete calificado en cualquier momento, incluso en mitad de una cita.

Los materiales escritos de esta consulta

Las páginas principales de este sitio web se publican en español, chino simplificado, tagalo y vietnamita, y los formularios de esta biblioteca también. La versión en inglés de cada formulario es la que nuestros doctores han revisado y aprobado; la traducción se ofrece para que usted pueda leer el documento en su propio idioma. Si algo de un formulario no le queda claro, en el idioma que sea, dígalo y un intérprete lo repasará con usted antes de que usted firme nada.

3. Su caso, en sus propias palabras

¿Desea que se organice un intérprete calificado para sus visitas?

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-ADM-10 · v1.0 · En vigor desde 06 Sep 2026 · Próxima revisión clínica 06 Sep 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS