Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-05 · v1.0

Согласие на удаление неудачного импланта и повторное вмешательство

Информированное согласие на удаление неприжившегося или разрушающегося зубного импланта и, по возможности, восстановление участка.

Примерно 8 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 17 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Зубной имплант, который не прижился, потерял опорную кость, сломался или установлен в положении, не позволяющем провести протезирование, подлежит удалению. Удаление может включать отслаивание десны, применение устройства обратного вращения или специальных фрез, а также удаление небольшого объёма окружающей кости.

В зависимости от находок во время операции участок может быть восполнен костнопластическим материалом, оставлен заживать до следующего вмешательства либо получить новый имплант в тот же визит. Надёжно определить, можно ли установить новый имплант сразу, до извлечения неудачного импланта и осмотра участка невозможно.

Ожидаемая польза

  • Устранение источника инфекции, воспаления, боли или прогрессирующей убыли кости.
  • Сохранение оставшейся кости и подготовка участка к последующему лечению.
  • Возможность восстановить участок и, если позволяют условия, установить новый имплант.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение, инфекция, замедленное заживление или расхождение раны.
  • Дополнительная утрата кости или десны во время удаления с образованием большего дефекта, чем ожидалось, и необходимостью костной пластики.
  • Перелом импланта во время удаления с оставлением фрагмента, который может потребовать повторного вмешательства или, в редких случаях, быть оставлен на месте, если его извлечение нанесёт больший вред.
  • Повреждение соседних зубов, имплантов, реставраций, нервов, пазухи или других анатомических структур.
  • Травма или изменение чувствительности губы, подбородка или языка; изменение чувствительности может быть временным или постоянным.
  • Несостоятельность костнопластического материала или нового импланта, требующая повторного лечения.
  • Итоговый результат может не совпасть с первоначальным планом; могут потребоваться другая конструкция, более длительные сроки или альтернатива имплантации.

Разумные альтернативы

  • Отказ от лечения с возможным продолжением инфекции, убыли кости, боли или распространением инфекции.
  • Попытка лечения тканей вокруг импланта без его удаления, если имплант признан сохраняемым.
  • Удаление без замещения с последующим мостовидным протезом, съёмным протезом либо без восстановления промежутка.
  • Направление за вторым мнением до начала лечения.

Обязанности пациента

  • Предоставить любые документы, снимки или сведения об исходном импланте, включая место и время его установки.
  • Соблюдать все послеоперационные назначения, рекомендации по приёму препаратов и питанию и являться на контрольные осмотры.
  • Сообщить об употреблении табака, компенсации диабета, бруксизме и приёме антирезорбтивных или влияющих на иммунитет препаратов — всё это влияет на заживление и успех повторного лечения.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-05 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS