Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Implant surgery · CID-IMP-05 · v1.0

Pahintulot sa Pagtanggal at Revision ng Nabigong Implant

Informed consent para sa pagtanggal ng nabibigo o nabigo nang dental implant at, kung maaari, ang muling pagtatayo ng site.

Humigit-kumulang 8 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 17 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Tatanggalin ang isang dental implant na nabigong mag-integrate, nawalan ng sumusuportang buto, nabali, o nakapuwesto sa paraang hindi na ma-restore. Maaaring kasama sa pagtanggal ang pag-angat ng tissue ng gilagid, ang paggamit ng reverse-torque device o mga removal bur, at ang pag-aalis ng kaunting nakapaligid na buto.

Depende sa matutuklasan sa oras ng operasyon, maaaring i-graft ang site, hayaang gumaling muna bago ang susunod na hakbang, o lagyan ng pamalit na implant sa parehong bisita. Hindi maaaring matiyak nang maaasahan kung mailalagay agad ang pamalit na implant hangga't hindi pa natatanggal ang nabigong implant at hindi pa nasusuri ang site.

Inaasahang benepisyo

  • Pag-alis ng pinagmumulan ng impeksiyon, pamamaga, sakit, o unti-unting pagkawala ng buto.
  • Pagpapanatili ng natitirang buto at paghahanda ng site para sa paggamot sa hinaharap.
  • Pagkakataong itayong muli ang site at, kung pahihintulutan ng kondisyon, maglagay ng bagong implant.

Mahahalagang panganib at posibleng komplikasyon

  • Sakit, pamamaga, pasa, pagdurugo, impeksiyon, nabagal na paggaling, o pagbukas ng sugat.
  • Pagkawala ng karagdagang buto o tissue ng gilagid habang tinatanggal, na mag-iiwan ng mas malaking depekto kaysa inaasahan at mangangailangan ng grafting.
  • Pagkabali ng implant habang tinatanggal, na mag-iiwan ng natirang piraso na maaaring mangailangan ng karagdagang pamamaraan o, sa bihirang pagkakataon, iiwan sa kinalalagyan kung ang pagtanggal ay magdudulot ng mas malaking pinsala.
  • Pinsala sa mga katabing ngipin, implant, restoration, nerve, sinus, o iba pang bahagi ng anatomiya.
  • Nerve injury o pagbabago ng pakiramdam ng labi, baba, o dila; ang pagbabago sa pakiramdam ay maaaring pansamantala o permanente.
  • Kabiguan ng graft o ng anumang pamalit na implant, na mangangailangan ng ulit na paggamot.
  • Maaaring hindi tumugma ang panghuling resulta sa orihinal na plano; maaaring maging kailangan ang ibang restoration, mas mahabang panahon, o isang alternatibo sa paggamot na may implant.

Makatuwirang mga alternatibo

  • Walang paggamot, na may posibilidad na magpatuloy ang impeksiyon, pagkawala ng buto, sakit, o pagkalat ng impeksiyon.
  • Pagtatangkang gamutin ang tissue sa paligid ng implant nang hindi ito tinatanggal, kung itinuturing na maliligtas pa ang implant.
  • Pagtanggal nang walang pamalit, na susundan ng bridge, naaalis na prosthesis, o pag-iwan sa puwang nang walang restoration.
  • Referral para sa ibang opinyon bago magpatuloy.

Mga responsibilidad ng pasyente

  • Magbigay ng anumang rekord, radiograph, o impormasyong makukuha tungkol sa orihinal na implant, kabilang ang kung saan at kailan ito inilagay.
  • Sundin ang lahat ng tagubilin pagkatapos ng operasyon, sa gamot, at sa pagkain, at dumalo sa mga follow-up na bisita.
  • Ipaalam ang paggamit ng tabako, ang kontrol sa diabetes, ang bruxism, at ang mga gamot na antiresorptive o nakaaapekto sa immune system, na lahat ay may epekto sa paggaling at sa tagumpay ng muling paggamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-05 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS