Перейти к основному содержанию

Информация о пациенте · CID-ADM-11 · v1.0

С кем мы можем обсуждать ваше лечение

Называет людей, с которыми мы можем обсуждать ваше лечение, и то, как вы хотите, чтобы с вами связывались.

Примерно 5 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 14 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Что делает эта форма

Здесь фиксируется, с кем вы не против, чтобы мы говорили о вашем лечении, — с тем, кто ждёт вас в день операции, с родственником, который звонит узнать, как вы, со взрослым ребёнком, который помогает следить за приёмами, — и как именно вам удобно, чтобы мы с вами связывались.

Это запись ваших предпочтений по обсуждению лечения. Это НЕ разрешение на передачу ваших документов: отправка карты, снимков или заключений другому лицу или в другую клинику оформляется отдельной формой клиники — разрешением на передачу стоматологических документов, у которой своя подпись.

Что названные вами люди могут и чего не могут

  • Им МОЖНО сообщить, как прошло лечение, когда вас забирать, какие у вас послеоперационные рекомендации, а также передавать напоминания о приёмах.
  • Они НЕ МОГУТ давать согласие на лечение от вашего имени, изменять ваш план лечения или получать копии ваших документов — если только у них нет законных полномочий действовать за вас и мы их не видели.
  • Указание человека не обязывает нас что-либо с ним обсуждать, если вы присутствуете и предпочли бы, чтобы мы этого не делали.

Ваш контроль над этим

  • Вы можете изменить или отозвать любой пункт в любой момент письменно или сказав нам об этом, и мы будем действовать по-новому с этого момента.
  • Вы не обязаны никого указывать. Если оставить это поле пустым, на вашей помощи это никак не отразится.
  • В неотложной ситуации мы можем передать необходимые для вашей безопасности сведения, даже если они здесь не указаны, в пределах, разрешённых законом.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-11 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS