患者须知 · CID-ADM-11 · v1.0

我们可以与谁谈论您的治疗

指定我们可以与之讨论您治疗情况的人，以及您希望我们如何与您联系。

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填写进度

已完成 14 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

本表格的作用

这里记录您愿意让我们与谁谈论您的治疗——手术当天等候您的人、打电话询问您情况的家属、帮您记着预约的成年子女——以及您希望我们如何与您联系。

它是您在谈论自身治疗方面的偏好记录。它不是披露您病历的授权：把您的病历、X 光片或报告发送给他人或其他诊所，需要使用本诊所另外的《牙科病历披露授权书》，那份表格有它自己的签名。

您指定的人可以做什么、不可以做什么

他们可以被告知您的治疗进行得如何、何时来接您、您的术后注意事项是什么，也可以收到预约提醒。
他们不能代您同意治疗、更改您的治疗方案或获取您病历的副本——除非他们拥有代您行事的法定权限，而且我们已经查验过。
如果您本人在场并且不希望我们与所指定的人讨论，那么指定某人并不使我们有义务与其讨论任何事情。

您对此的掌控

您可以随时以书面方式或口头告知我们，更改或撤回其中的任何内容，我们会从那时起照此执行。
您不必指定任何人。留空不会改变您所接受治疗的任何方面。
在紧急情况下，即使此处没有列出，我们也可以在法律允许的范围内分享为保障您安全所必需的信息。

3. 您的情况，用您自己的话说明

我们可以与之交谈的人——姓名、关系和电话如果您希望我们只与您本人交谈，请留空。第二位联系人，如果您希望指定一位在手术或镇静当天需要被告知情况的人，如果与上述人员不同我们可以如何与您联系例如：可以留下详细的语音留言；请给我发短信，但不要打电话；不要在我的号码上向任何其他人留言。我们绝不可与之谈论您治疗情况的人

4. 先确认，再签名

上面指定的人可以按所述获得关于我治疗情况的信息，我明白这并不使他们能够代我同意治疗或获取我的病历。我明白我可以随时更改或撤回本表格的内容，留空也不会影响我所接受的治疗。我明白向任何人提供我病历的副本，都需要使用本诊所另外的病历披露表格。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

填写进度

已完成 14 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

需要帮助吗？请在签名前致电诊所。患者表格应当记录一次沟通，而不是取代沟通。

本文件的责任人

负责的临床医师

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ADM-11 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS