Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Impormasyon para sa pasyente · CID-ADM-11 · v1.0

Kung Kanino Kami Maaaring Makipag-usap Tungkol sa Iyong Pangangalaga

Pinapangalanan ang mga taong maaari naming makausap tungkol sa iyong paggamot, at kung paano mo gustong makontak.

Humigit-kumulang 5 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 14 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Ano ang ginagawa ng form na ito

Itinatala nito kung sino ang gusto mong makausap namin tungkol sa iyong pangangalaga — ang taong naghihintay sa iyo sa araw ng operasyon, ang kamag-anak na tumatawag upang magtanong kung kumusta ka, ang anak na nasa hustong gulang na tumutulong sa iyong subaybayan ang mga appointment — at kung paano mo gustong maabot ka namin.

Ito ay tala ng iyong mga kagustuhan tungkol sa pag-uusap ukol sa iyong pangangalaga. HINDI ito awtorisasyon upang ilabas ang iyong mga record: ang pagpapadala ng iyong chart, ng iyong mga X-ray, o ng mga ulat sa ibang tao o sa ibang opisina ay gumagamit ng hiwalay na Awtorisasyon sa Paglabas ng Dental Records ng klinika, na may sarili nitong lagda.

Ano ang kaya at hindi kayang gawin ng mga taong pinangalanan mo

  • MAAARI silang sabihan kung kumusta ang naging paggamot mo, kung kailan ka susunduin, kung ano ang iyong post-operative na tagubilin, at mabigyan ng mga paalala sa appointment.
  • HINDI sila maaaring pumayag sa paggamot sa ngalan mo, magbago ng iyong treatment plan, o tumanggap ng mga kopya ng iyong mga record — maliban kung mayroon silang legal na awtoridad na kumilos para sa iyo at nakita na namin ito.
  • Ang pagpangalan sa isang tao ay hindi nag-oobliga sa amin na talakayin ang anuman sa kanila kung naroroon ka at mas gusto mong huwag namin itong gawin.

Ang iyong kontrol dito

  • Maaari mong baguhin o bawiin ang alinman dito anumang oras, nang nakasulat o sa pamamagitan ng pagsasabi sa amin, at susundin namin ito mula noon.
  • Hindi mo kailangang pangalanan ang sinuman. Ang pag-iwan nitong blangko ay walang binabago sa iyong pangangalaga.
  • Sa isang emergency, maaari naming ibahagi ang kinakailangan para sa iyong kaligtasan kahit hindi ito nakalista rito, sa paraang pinahihintulutan ng batas.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-ADM-11 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS