Перейти к основному содержанию

Информация о пациенте · CID-ADM-02 · v1.0

Подтверждение получения информационного листка о стоматологических материалах (Калифорния)

Калифорния обязывает стоматологов выдавать пациентам информационный листок Стоматологического совета о материалах и хранить подписанное подтверждение его получения.

Примерно 4 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 14 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Почему вам это выдают

Разделы 1648.10–1648.20 Кодекса Калифорнии о предпринимательской и профессиональной деятельности обязывают Стоматологический совет Калифорнии публиковать информационный листок о материалах, применяемых для восстановления зубов, и обязывают стоматологов выдавать этот листок пациентам. Листок Совета называется «The Facts About Fillings». Раздел 1648.15 требует, чтобы пациент подписал подтверждение получения и чтобы копия подтверждения была помещена в его стоматологическую карту.

Листок составлен и опубликован Стоматологическим советом, а не нашей клиникой. Клиника не вправе его изменять. Актуальную версию можно прочитать или скачать на dbc.ca.gov в разделе Forms and Publications; она публикуется на английском, испанском и китайском языках. Если вам удобнее получить бумажный экземпляр, попросите любого сотрудника клиники, и вам его выдадут.

О чём этот листок

  • Основные материалы для пломбирования и восстановления зубов, включая амальгаму, композитную смолу, стеклоиономер, смоляной иономер, фарфор и золотые сплавы.
  • Достоинства и недостатки каждого материала по оценке Совета, включая долговечность, внешний вид, стоимость и обычно требуемое число визитов.
  • Изложение Совета о стоматологической амальгаме и ртути, а также относящееся к ней уведомление по Proposition 65.

Как это связано с имплантацией

Закон определяет восстановительные стоматологические материалы как материалы, применяемые для восстановления собственных тканей зуба, а раздел 1648.20 указывает, что это определение не включает искусственные замещения удалённых зубов. Поэтому сами импланты под это определение не подпадают. Листок тем не менее вам полезен, поскольку имплантологическое лечение часто включает ортопедические работы — коронки, мосты и материалы протезов, — а также потому, что у вас могут быть имеющиеся реставрации, которые будут обсуждаться в рамках вашего плана.

Клиника выдаёт этот листок каждому новому пациенту, а не пытается предугадать, на кого именно распространяется закон. Подписание этого подтверждения означает только то, что вы листок получили. Это не согласие на какое-либо лечение.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-02 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS