Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Impormasyon para sa pasyente · CID-ADM-02 · v1.0

Pagkilala sa Pagtanggap ng Dental Materials Fact Sheet (California)

Hinihiling ng California sa mga dentista na ibigay sa mga pasyente ang dental materials fact sheet ng Dental Board at na magtago ng nilagdaang pagkilala sa pagtanggap.

Humigit-kumulang 4 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 14 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Bakit ito ibinibigay sa iyo

Hinihiling ng California Business and Professions Code sections 1648.10 hanggang 1648.20 sa Dental Board of California na maglathala ng isang fact sheet tungkol sa mga materyal na ginagamit sa pag-restore ng ngipin, at hinihiling sa mga dentista na ibigay ang fact sheet na iyon sa mga pasyente. Ang fact sheet ng Board ay may pamagat na “The Facts About Fillings.” Hinihiling ng section 1648.15 na lagdaan ng pasyente ang isang pagkilala sa pagtanggap at na ilagay ang isang kopya ng pagkilalang iyon sa dental record ng pasyente.

Ang fact sheet ay isinulat at inilathala ng Dental Board, hindi ng klinikang ito. Hindi ito maaaring baguhin ng klinikang ito. Maaari mong basahin o i-download ang kasalukuyang bersyon sa dbc.ca.gov sa ilalim ng Forms and Publications; inilalathala ito sa Ingles, Espanyol, at Tsino. Kung mas gusto mo ng nakalimbag na kopya, hingin ito sa kahit sinong miyembro ng team at bibigyan ka ng isa.

Ano ang saklaw ng fact sheet

  • Ang mga pangunahing materyal na ginagamit sa pagpapasta at pag-restore ng ngipin, kabilang ang dental amalgam, composite resin, glass ionomer, resin ionomer, porselana, at mga gold alloy.
  • Ang mga bentahe at disbentahe na iniuugnay ng Board sa bawat materyal, kabilang ang tibay, hitsura, gastos, at ang bilang ng mga pagbisitang karaniwang kailangan.
  • Ang talakayan ng Board tungkol sa dental amalgam at mercury, at ang Proposition 65 listing na naaangkop dito.

Paano ito nauugnay sa implant treatment

Tinutukoy ng batas ang dental restorative materials bilang mga materyal na ginagamit sa pag-restore ng natural na estruktura ng ngipin, at sinasabi ng section 1648.20 na hindi kasama sa depinisyon ang mga synthetic na kapalit ng mga ngiping nabunot. Kaya nasa labas ng depinisyong iyon ang mga implant mismo. Nananatiling may kaugnayan sa iyo ang fact sheet dahil ang implant treatment ay madalas na may kasamang restorative na gawain — mga crown, bridge, at materyales ng prosthesis — at dahil maaaring may mga umiiral kang restoration na tatalakayin bilang bahagi ng iyong plano.

Ibinibigay ng klinikang ito ang fact sheet sa bawat bagong pasyente sa halip na subukang hulaan kung aling mga pasyente ang saklaw ng batas. Ang paglagda sa pagkilalang ito ay nagpapatunay lamang na natanggap mo ang fact sheet. Hindi ito pahintulot sa anumang paggamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-ADM-02 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS